Определить и проанализировать влияние дефицита йода на уровень интеллектуального развития детей на популяционном уровне в различных регионах России.

Оценить зависимость уровня интеллектуального развития детей от степени дефицита йода.

Определить психические расстройства у детей, вызванные дефицитом йода.

Изучить особенности развития психики детей в условиях дефицита йода, в том числе:

особенности когнитивных нарушений,

особенности эмоциональных нарушений,

особенности двигательно-волевых нарушений.

Разработать рекомендации по своевременной диагностике, профилактике и терапии психических расстройств, вызванных дефицитом йода.

Научная новизна.

Полученные в результате обследования данные показали, что влияние дефицита йода проявляется в снижении уровня интеллекта на популяционном уровне и представляет собой сочетание континуального и порогового эффектов. Во-первых, имеется незначительное снижение (2-4%) уровня IQ, наблюдающееся в йоддефицитных регионах. Во-вторых, показано накопление в популяции детей со сниженным до 80-85% от нормального уровня IQ.

Впервые проведено обследование на столь обширном материале (более чем 3200 детей в 20 регионах России), что позволило показать: влияние дефицита йода на уровень интеллектуального развития в популяции не носит линейного характера, но вместе с тем зависит от тяжести дефицита йода. Анализ полученных данных показал, что зависимость снижения уровня IQ на популяционном уровне от выраженности дефицита йода проявляется следующим образом: в регионах с меньшей степенью дефицита йода наблюдается меньшее число детей со снижением IQ до 80-85% от нормального уровня.

Проанализированы психические расстройства, вызванные дефицитом йода. Анализ проведенного комплексного психолого-педагогического и клинико-психопатологического обследования позволил впервые выявить специфический синдром, характерный для регионов с дефицитом йода и являющийся клиническим проявлением выявленного накопления в популяции детей с отставанием IQ до 80-85% от нормального уровня.

Анализ особенностей психического развития детей в условиях дефицита йода показал, что синдром дефицита внимания без гиперактивности, вызванный дефицитом йода – отдельная нозологическая единица, клинически обособленная от синдрома дефицита внимания/гиперактивности.

Проанализирована специфичность и выраженность когнитивных расстройств, вызванных дефицитом йода. Показано, что когнитивные расстройства типичны и проявляются в виде снижения способности концентрации внимания и нарушения запоминания, что приводит к пограничной задержке интеллектуального развития.

Показано, что эмоциональные расстройства не носят специфического характера и проявляются в виде астено-депрессивных расстройств на субклиническом уровне. В рамках выявленного специфического синдрома дефицита внимания без гиперактивности указанные расстройства сочетаются с тревожным компонентом и носят функциональный характер.

Проанализированы двигательно-волевые расстройства. Показано, что для расстройств, вызванных дефицитом йода, симптомы указанного круга, в частности гиперактивность и импульсивность, не характерны.

Проведенное исследование позволило выдвинуть гипотезу о существовании каскада механизмов, обеспечивающих компенсацию дефицита йода на различных этапах в процессе формирования, созревания и функционирования головного мозга. В рамках выдвинутой гипотезы стало возможным сформулировать основные положения, лежащие в основе возникновения психических расстройств, вызванных дефицитом йода.

Научно-практическая значимость работы

и внедрение результатов исследования.

В работе подробно проанализировано влияние дефицита йода на психическое здоровье, в том числе основные клинические последствия, их специфика и отличия от схожих состояний. Показано отличие синдрома дефицита внимания без гиперактивности, характерного для дефицита йода, от синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Приведенные данные позволяют проведение более точного дифференциального диагноза.

Показаны последствия дефицита йода на популяционном уровне, что позволяет доказать необходимость проведения профилактических мероприятий в виде йодирования соли, как меры по снижению влияния дефицита йода на психическое здоровье популяции в целом.

Выдвинутая гипотеза, касающаяся патогенеза психических расстройств, подтверждается собственными данными. Это позволяет обоснованно говорить о невозможности использования препаратов йода в качестве средства терапии клинических последствий дефицита йода. Разработаны практические рекомендации по комплексной терапии выявленных психических расстройств, которая представляет собой сочетание тренинговых методик и биологической терапии.

Полученные результаты нашли отражение в учебно-методических пособиях по преподаванию психиатрии студентам ВУЗов.

Положения, выносимые на защиту.

Дефицит йода оказывает влияние на уровень интеллекта на популяционном уровне в виде сочетания континуального и порогового эффектов. При этом, континуальный эффект представляет собой незначительное снижение уровня IQ в пределах 2-4%, а пороговый – накопление (до 7%) в популяции детей с уровнем IQ сниженным до 80-85% от нормального. Эффект дефицита йода усиливается с утяжелением степени йодного дефицита, прежде всего, за счет порогового эффекта.

Дефицит йода проявляется клинически в виде характерного синдрома дефицита внимания без гиперактивности на фоне неспецифических, часто не достигающих клинического уровня, астено-депрессивных расстройств.

Психическое развитие при дефиците йода в 4-7% случаев характеризуется пограничной задержкой:

когнитивные расстройства являются ведущими и представляют собой, прежде всего симптомы, связанные с нарушением внимания и способности к запоминанию и как следствие значимое снижение интеллекта, не достигающее однако уровня олигофрении,

эмоциональные расстройства носят стертый характер, более всего проявляются в виде неспецифического тревожного компонента неротического уровня,

двигательно-волевые расстройства не характерны, что составляет вместе со снижением интеллекта отличие от синдрома дефицита внимания/гиперактивности.

Патогенетической основой психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода следует считать нарушение нормального функционирования каскада компенсаторных механизмов, обеспечивающих нормальное развитие и функционирование головного мозга на различных этапах жизни человека. При этом собственно дефицит йода оказывает прямое воздействие на работу биологического компонента: нарушает развитие головного мозга во внутриутробном и раннем постнатальном периоде, однако после этого значимость указанного воздействия резко снижается.

Необходимой профилактикой расстройств, вызванных дефицитом йода, является йодирование соли. Вместе с тем, препараты йода не являются терапевтическим средством при лечении выявленных психических расстройств. Терапия должна носить комплексный характер и сочетать в себе как психолого-педагогические приемы, так и биологическую терапию.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М.Сеченова (протокол № 32 от 31.01.2007 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах, состоит из введения, 3 глав, 8 подглав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Библиографический указатель состоит из 424 названий, в том числе 76 отечественных и 348 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 рисунками, 24 таблицами, 17 диаграммами и 2 схемами, содержит клинический пример.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Проведенное исследование носило клинико-эпидемиологический характер с использованием тестовых методик. Для решения поставленных перед исследованием задач были проанализированы эпидемиологические данные, полученные на группе из 2397 детей, обследованных в рамках программы «Тиромобиль» – международного проекта, целью которого является изучение проблемы йодного дефицита в различных странах и регионах мира с целью дальнейшей адекватной профилактики йододефицитных заболеваний или лечение уже имеющейся патологии. Данные о количестве обследованных детей суммированы в таблице 1. В каждом регионе были проведены стандартизированные исследования, по протоколу, разработанному ICC IDD, ЮНИСЕФ, ВОЗ. Согласно рекомендациям ВОЗ обследования проводились на базе школ, в исследование были включены дети допубертатного возраста от 8 до 10 лет. Проводились следующие исследования: клинический осмотр, включающий оценку физического развития, а также пальпацию и ультразвуковое исследование щитовидной железы. Кроме того, проводилась оценка йодурии и качественное определение наличия в поваренной соли йода. Оценка результатов исследования проводилась с учетом критериев ВОЗ. При оценке тяжести йодной недостаточности учитывался показатель медианы и показатель частотного распределения концентрации йода в моче. Во всех обследованных регионах уровень экскреции йода с мочой свидетельствовал о легкой или средней степени йодной недостаточности. В Астраханской, Волгоградской и Нижегородской областях были выявлены отдельные районы, где медиана йодурии соответствовала тяжелой степени йодного дефицита.

Особенностью проекта «Тиромобиль» на территории России было скрининговое исследование интеллекта у детей. В настоящем исследовании был использован «Тест интеллекта, свободный от влияния культуры, Р. Кеттела (Culture Fair Intelligence Test, CFIT), модификация CF2A (для детей 8-12 лет)». Этот тест более всего удовлетворяет условиям первого этапа исследования. Во-первых, он более всего ориентирован на изучение «текучего» интеллекта, т.е. наиболее свободен от культуральных влияний. Во-вторых, абсолютно необходимым условием была возможность использования в скрининговом исследовании: методика проста в использовании, ее использованию довольно легко обучить, в наименьшей степени зависит от воли исследователя. Наконец, она легко совместима с остальными компонентами исследования: изучение уровня йодурии, исследование щитовидной железы.