При статистической обработке материала оценивались нормальное распределение и в зависимости от этого применялись параметрические (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ) или непараметрические критерии (критерий Пирсона - ?2), U-критерий Манна-Уитни, метод углового преобразования Фишера – ?, критерия Краскела-Уоллиса, критерий ранговых значений Вилкоксона). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости которых был p(0,05. При статистической оценке различий связанных выборок использовался парный t-критерий Стьюдента и его непараметрический анализ – критерий Мак Немара (?2). Анализ связей между выборками проводился с помощью корреляционного анализа Пирсона-r, рангового метода Спирмена-rs, коэффициента соответствия Кенделла. Рассчитывались показатели непараметрической статистики, осуществлялось сравнение полученных данных по методу Колмогорова-Смирнова, проводился дисперсионный и корреляционный анализ. Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r), который являлся достоверными при величине r= ( 0,5. Компьютерная обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в среде Windows`XP на базе PC Pentium II. Программа Microsoft Exell 7.0 использовалась для математической обработки полученного материала с применением методов вариационной статистики и вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (С), ошибки средней арифметической (m), критерия Пирсона (?2) и t-критерия Стъюдента. Достоверными считались результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациентов с СМД

Клинические проявления СМД включали в себя различные признаки соединительнотканной дисплазии, причем у большинства пациентов было обнаружено сочетание 2 и более признаков мезенхимальной дисплазии. У подавляющего числа обследованных (68,7%), причем среди всех групп, превалировали признаки дисфункции покровных коллагенов (I и III типов) - гиперэластоз кожи, замедление заживления ран, гипермобильность и наличие в анамнезе первичных подвывихов шарнирных суставов среднего калибра, деформация позвоночника в виде кифосколиотической осанки. У пациентов с синдромом Марфана и “обладателей” одноименного фенотипа преобладали, на фоне астенической конституции, костные аномалии - долихостеномелия, арахнодактилия, подвывихи хрусталика, готическое небо. При синдроме Ашарда доминировали диспластические изменения внутрисердечных коммуникаций (пролапсы клапанов, аномалии хордального аппарата), часто наблюдались ангиоэктазии. При синдроме несовершенного остеогенеза помимо нарушений пигментного обмена (симптом “голубых склер”), превалировали различные диспластические изменения в органах (печени, почках, легких).

Распределение больных с СМД с учетом ведущего клинического синдрома, характеризующего основной характер имеющихся сдвигов в системе гемостаза, представлено в табл.3.

Таблица 3

Клинические проявления нарушений свертывания крови в основной группе

Синдром Число больных

Абс. %

Микроциркуляторный тип, в т.ч.:

- кожные проявления

- слизисто-кожные проявления 120

69 51,1

Гематомный тип 10 4,3

Смешанный тип 78 33,2

Отсутствие геморрагий и тромбозов 3 1,3

Тромботические проявления 24 10,2

Всего 235 100,0

Как видно из табл. 3, у пациентов с СМД преобладает кровоточивость по микроциркуляторному типу (51,1%), на 2 месте по частоте стоит кровоточивость по смешанному типу (33,2%), на 3 – тромботический синдром.

Важно подчеркнуть, что более ранние сроки дебюта заболевания отмечались у пациентов с наследственными коагулопатиями (гемофилией – 6,5(2,8 лет) и нарушениях конечного этапа свертывания (7,8(2,5 лет), протекающих в условиях СМД. Тогда как в группе сравнения сроки появления первых симптомов заболевания приходились на подростковый возраст (10,6(0,8 и 13,2(0,9 лет соответственно). У больных с тромбогенными вариантами СМД дебют заболевания приходился на возраст 17,2(4,5 лет, тогда как тромботические проявления у больных группы сравнения манифестировали в возрасте 24,1(2,8 лет. При этом геморрагический синдром у пациентов с диферренцированными тромбоцитовазопатиями манифестировал в раннем возрасте и носил рецидивирующий характер. Чаще он был связан с сезонными обострениями и провоцировался медикаментозными воздействиями или наличием активного инфекционно-воспалительного процесса (обострение хронического тонзиллита, глистной инвазии), либо приемом дезагрегантов (лекарственных и пищевых).

Тем самым определено, что наличие СМД является неблагоприятным фоном как для раннего манифестирования геморрагических и тромботических синдромов, так и для особенностей клинической презентации: преобладание смешанной кровоточивости у пациентов с МД и микроциркуляторных геморрагий у больных без диспластических проявлений.

Геморрагические проявления у больных МД были разной локализации и степени выраженности (рис.2).

Рис. 2. Локализация геморрагических проявлений у больных основной группы (n=211)

У подавляющего большинства из них наблюдалась контактная кровоточивость 1-2 и более локализаций.

Тромботические эквиваленты у пациентов с тромбофилическими вариантами дисплазии, представлены в табл.4.

Таблица 4

Частота и структура тромбоэмболических проявлений у больных с СМД (n=24)

Клинические проявления тромбозов Абс. %

Тромбофлебиты

Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей

Посткатетеризационные тромбозы

Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены

Тромбоз маточно-плацентарных сосудов:

- хорианального сплетения

- маточно-плацентарной площадки

Микротромбоз сосудов эндометрия

Синус-тромбоз 7

ВСЕГО 24 100,0

Характеристика нарушений гемостаза у обследованных пациентов

Выявленные в системе гемостаза нарушения у больных с наследственными коллагенопатиями заключались в существенном снижении агрегационной функции тромбоцитов (Тр) практически на все используемые в стандартных разведениях физиологические индукторы агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, тромбин). При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген-агрегации Тр, значительно реже угнеталась тромбин-агрегация пластинок, замедлялась и реакция высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ). Подобные обнаруженным изменения тромбоцитарной активации представлены и в аналогичных зарубежных исследованиях [Mayne K. еt al., 2001]. Аналогичный сдвиг обнаружен и при применении нефизиологического агониста агрегации – ристомицина/ристоцетина. Однако у пациентов с тяжелыми диспластическими синдромами гипоагрегация Тр наблюдалась преимущественно на контактные и пристеночные индукторы (фибрин, коллаген), менее выражено на мембранные индукторы агрегации Тр (АДФ, адреналин, тромбин), что патогномонично для тромбоцитопатий при синдроме СМД.