0,68 р < 0,05

Динамика среднего балла по шкале Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS)

р < 0,05

Динамика среднего балла по шкале CGI-S 0,85 р < 0,05

Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между динамикой показателя среднего балла по специфической шкале оценки психопатологической симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю (ПВА) и показателями по шкалам HDRS, MADRS, CGI-S (смотри Таблицу 16). Максимальное значение корреляции найдено для показателя по шкале CGI-S, что свидетельствовало о том, что оценка по шкале психопатологической симптоматики в структуре ПВА наиболее полно отражала тяжесть состояния больного. Значения корреляции для показателей по шкалам HDRS и MADRS также высоки, что свидетельствовало о чувствительности этих шкал к изменениям депрессивной симптоматики, регистрируемой у больных алкоголизмом в состоянии абстинентного синдрома, несмотря на атипичность и синдромальную незавершенность аффективных нарушений.

Выявлены различные типы динамической взаимосвязи между депрессивными нарушениями разной синдромальной структуры и показателями среднего балла по шкалам оценки психопатологической и соматовегетативной симптоматики в структуре ПВА. Динамика интенсивности расстройств депрессивного круга с преобладанием тревожно-депрессивной, астено-депрессивной, депрессивной симптоматики положительно коррелировала со степенью тяжести алкогольного абстинентного синдрома. Темпы редукции депрессивных проявлений при улучшении соматического состояния больного были самыми высокими при преобладании в структуре аффективного синдрома тревожных нарушений. При большей представленности астено-депрессивной и депрессивной симптоматики редукция аффективных нарушений происходила медленнее, темп улучшения настроения отставал от темпа улучшения физического самочувствия. Другой тип динамической взаимосвязи отмечен для депрессивной симптоматики с преобладанием дисфории. Выявлена обратная зависимость между интенсивностью дисфорических проявлений и тяжестью соматического состояния больного (смотри Таблицу 17).

Таблица 17. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкалам оценки психопатологических и соматовегетативных проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома у больных с преобладанием депрессивных нарушений различной структуры.

Ведущий депрессивный синдром Значение коэффициента корреляции Спирмена ( r ) достоверность

Тревожно-депрессивный 0,79 р < 0,05

Астено-депрессивный 0,51 р < 0,05

Депрессивный 0,52 р < 0,05

Тревожно-ипохондрический 0,56 р < 0,05

Дисфорический - 0,31 р < 0,05

Проведен анализ психофармакотерапии больных с алкогольным абстинентным синдромом. Больные были разделены на группы в зависимости от препаратов, применявшихся дополнительно к дезъинтоксикационному и общеукрепляющему лечению. Значительная часть пациентов в составе комплексной терапии получала тот или иной антидепрессант (смотри Таблицу 18).

Таблица 18. Антидепрессанты, применявшиеся в составе комплексной терапии больных алкоголизмом.

Препарат

Суточные дозы препарата (в мг) Число больных, получавших антидепрессант В том числе больных, которым дополнительно назначались препараты других фармаколо-гических групп (и в %)

Тианептин 25 – 50 66 36 (54,5 %)

Миансерин 45 – 90 17 3 (17,6 %)

Миртазапин 15 – 30 14 4 (28,6 %)

Флувоксамин 50 – 175 16 6 (37,5 %)

Пароксетин 10 – 30 12 8 (66,7 %)

Мапротилин 25 – 100 7 3 (42,9 %)

Амитриптилин 25 – 75 12 1 (8,3 %)

Всего получали антидепрессанты:

53 (36,8 %)

Антидепрессанты не назначались

18 (100 %)

Все наблюдения:

При сравнении с группой больных, где антидепрессанты на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома не назначались, получены следующие результаты: в группах больных, получавших тианептин, миансерин, миртазапин, флувоксамин и амитриптилин, купирование алкогольного абстинентного синдрома происходило быстрее. В группах, получавших терапию пароксетином и мапротилином, такой тенденции отмечено не было.

Необходимость в дополнительном назначении препаратов других психофармакологических групп (нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения, антиконвульсантов) была различной в группах больных, получавших различные антидепрессанты. Реже всего дополнительные назначения требовались у больных, получавших антидепрессанты амитриптилин и миансерин. Необходимость в назначении препаратов других психофармакологических групп (нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения, антиконвульсантов) наблюдалась у всех больных, не получавших терапию антидепрессантами (p < 0,05).

Анализ динамики состояния больных был продолжен на этапе постабстинентного состояния. Термин «постабстинентное состояние» был введен в наркологическую практику сначала для характеристики клинического состояния больных героиновой наркоманией (Винникова М.А., 1999), но затем стал применяться и при характеристике состояния больных алкоголизмом (Крылов Е.Н., 2003. 2004). На этапе постабстинентного состояния у 72 больных (44,4 % от общего числа наблюдений) на 9 – 15 день терапии отмечалось изменение состояния с появлением пониженного настроения, раздражительности, злобности, нецеленаправленным повышением активности, суетливостью, ухудшением ночного сна. Реже отмечалось возобновление тревоги, подавленность. Симптоматика депрессивного круга так же, как и на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома, характеризовалась синдромальной незавершенностью, изменчивостью, полиморфизмом, гетерогенностью наблюдаемых нарушений. Суточные колебания состояния и соматические признаки депрессии не определялись. Отмечалась выраженная дисгармоничность депрессивной триады с отсутствием моторного и идеаторного торможения, и отчетливые колебания интенсивности депрессивного аффекта в течение дня, не подчинявшиеся какой-либо закономерности. Соматическое состояние больных оставалось стабильным. Учитывая синдромальные особенности и динамику расстройств депрессивного круга, их квалифицировали как аффективную составляющую патологического влечения к алкоголю.

Проведен анализ взаимосвязи между развитием в постабстинентном состоянии симптомов депрессивного круга, свидетельствовавших об усилении патологического влечения к спиртному, и различными клинико-демографическими показателями. Установлено, что полиморфная депрессивная симптоматика, свидетельствовавшая об усилении ПВА, чаще развивалась у больных с высоким темпом прогредиентности развития алкоголизма (р < 0,05), а также у тех, в терапевтическую схему которых не входил антидепрессант (p < 0,01). Это позволило подтвердить эффективность применения антидепрессантов в качестве средств, предупреждающих обострение патологического влечения.

Была изучена взаимосвязь между синдромальными типами преобладающей во время постабстинентного состояния депрессивной симптоматики и различными клинико-демографическими показателями. Установлено, что преобладание той или иной симптоматики в наибольшей степени зависело от особенностей преморбидного личностного склада пациентов: у лиц с преобладанием черт стеничности превалировали дисфорические нарушения, в то время как у лиц с чертами неустойчивости, неуверенности, пассивности – депрессивная симптоматика с тревогой, подавленностью, слезливостью (р < 0,05).

Для купирования обострения патологического влечения к алкоголю применяли препараты различных психофармакологических групп – нейролептики, антидепрессанты, нормотимики – антиконвульсанты, транквилизаторы. Был проведен анализ эффективности разных видов терапии. Установлено, что при спонтанном снижении настроения, что является надежным маркером обострения ПВА, для купирования этого обострения наиболее эффективны были нейролептики (в том числе корректоры поведения), внутривенное введение антидепрессантов, высокие дозировки антиконвульсантов (особенно карбамазепина).

Анализ динамики состояния больных был продолжен на этапе становления ремиссии. Больные после выписки из стационара продолжали наблюдаться амбулаторно. У 132 больных (81,5 %) в течение года катамнестического прослеживания отмечались периоды отчетливых спонтанных изменений состояния со снижением настроения, появлением раздражительности, напряженности, несвойственной ранее повышенной ранимости, обидчивости, ухудшением качества ночного сна (трудности с засыпанием, чуткий поверхностный сон с частыми пробуждениями, ощущение разбитости, «отсутствия отдыха» по утрам.). Во всех случаях наблюдалась изменчивая, нестойкая, полиморфная, синдромально незавершенная симптоматика депрессивного круга, развития синдромально очерченных депрессий не отмечено. Учитывая особенности клинической картины указанных нестойких депрессивных нарушений, они квалифицировались в рамках психопатологического компонента патологического влечения к алкоголю. Психопатологические особенности отмечавшихся депрессивных нарушений, так же, как и на этапе постабстинентных нарушений, зависели от преобладания тех или иных преморбидных личностных черт. У больных с преморбидом стенического типа преобладали дисфорические нарушения, у больных с преобладанием в преморбиде черт неуверенности, пассивности, подчиняемости – подавленность, слезливость, апатия, бездеятельность, жалобы на «скуку», «невозможность заставить себя делать что-нибудь» (р < 0,05). Неохотно, как правило, только при настойчивом расспросе многие больные сообщали о сновидениях с «алкогольной тематикой», Тревожные расстройства отмечались реже, чем на этапе постабстинентных нарушений (р < 0,05). Самостоятельно или по настоянию родных пациенты обращались к врачу, и при своевременной коррекции поддерживающей терапии (назначение небольших дозировок антипсихотиков с седативным компонентом действия, корректоров поведения; значительное увеличение дозировки антидепрессанта и / или нормотимика) состояние улучшалось.

Был проведен анализ тех случаев, когда у больных развивался «срыв» и / или развернутый рецидив алкоголизма. Практически во всех случаях сами больные и / или их близкие сообщали, что незадолго до возобновления употребления спиртного самочувствие больных менялось – у них снижалось настроение, появлялись раздражительность, недовольство окружающими и (значительно реже) собой, напряженность. Часть больных становились бездеятельными, просили «оставить в покое», начинали хуже справляться с работой. Другие, напротив, проявляли несвойственную ранее активность, временами были суетливыми, взбудораженными, несобранными, брались сразу за несколько дел, старались «показать себя с лучшей стороны». Несмотря на повышенную активность, фон настроения при этом был снижен, с оттенком недовольства и раздражительности. При подробном расспросе больных и их близких удавалось установить, что и в прошлом, при прекращении приема спиртного, через некоторое время после полного воздержания, без видимой причины или по незначительному поводу у больных «портилось настроение», «накапливалась усталость», снижался интерес к повседневным делам, «одолевала скука», или наоборот, возникали повышенная активность, суетливость и взбудораженность при напряженно-раздражительном оттенке настроения, -- и вскоре развивался рецидив алкоголизма. Факт изменения настроения (спонтанно или по незначительному поводу, большей или меньшей степени интенсивности, с лабильностью аффекта, изменчивыми полиморфными ведущими симптомокомплексами, без характерных суточных колебаний состояния и угнетения витальных функций) удавалось установить практически перед каждым рецидивом алкоголизма. Это дало возможность квалифицировать указанные аффективные колебания в рамках аффективного компонента психопатологических нарушений в структуре ПВА, а их появление и / или усиление – как надежный признак обострения ПВА. При анализе анамнестических данных было выявлено, что у одного и того же больного на протяжении заболевания при воздержании от приема спиртного могли отмечаться атипичные депрессивные состояния с различными преобладающими синдромами. В случаях, когда депрессивные состояния включали неустойчивость настроения, плаксивость, обидчивость, утомляемость, рецидив алкоголизма развивался реже. В тех клинических ситуациях, когда были более выражены симптомы раздражительности, конфликтности, дисфории, рецидив алкоголизма развивался значительно чаще (р < 0,05). Эти данные могли свидетельствовать о том, что для более интенсивного обострения ПВА, которое чаще приводит к развитию рецидива, более характерна дисфорическая окраска атипичной симптоматики депрессивного круга, при меньшей интенсивности обострения ПВА симптомы дисфории наблюдались реже. Таким образом, на этапе формирования ремиссии на психопатологическую картину депрессивного аффекта в структуре ПВА оказывали влияние не только преморбидные личностные особенности больного, но и интенсивность патологического влечения к алкоголю.

Максимальная частота случаев усиления и наибольшая интенсивность сипмтоматики депрессивного круга, свидетельствовавшей об усилении ПВА, наблюдалась в течение первых 2-х месяцев после выписки из стационара, и затем через 6 и 10-11 месяцев полного воздержания от приема спиртного.

С целью выявления факторов, оказывавших влияние на возможность достижения стойкой длительной ремиссии при алкоголизме, изучались различные клинико-демографические показатели больных, и проводилось сопоставление этих показателей с длительностью ремиссии. Полученные результаты представлены в Таблице 19.

Таблица 19. Влияние анамнестических и клинических данных на стабильность ремиссии у больных алкоголизмом.