Сдавление пищевода извне даже в средней трети может быть за счет образований, исходящих из брюшной полости и может быть ликвидировано из абдоминального доступа.

При раке задней стенки гортани возможно восстановление голосовой функции и функции питания через рот методом применения реваскуляризированного трансплантата (илеоцекального сегмента кишки).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При диагностике рака кардии, нижней и средней трети пищевода необходимо проведение диагностической лапароскопии, при заболевании верхней трети пищевода её диагностическая ценность снижается, т.к. вероятность метастатического поражения органов брюшной полости значительно меньше. При диагностике рака кардии, верхней и средней трети пищевода необходимо проведение диагностической ФБС, ввиду большой вероятности распространения заболевания на трахею и главные бронхи.

Лечение ахалазии кардии и кардиоспазма II-III ст. необходимо проводить в условиях специализированного торакального отделения, кардиодилятация аппаратом Штарка позволяет достигнуть хорошего результата более чем в 91% случаев.

Лечение рубцового стеноза пищевода на фоне эзофагита должно включать в себя несколько этапов (алгоритм): эндоскопическая дилатация пищевода, поддерживающее бужирование на фоне медикаментозной коррекции ГЭРБ, после чего при необходимости хирургическая коррекция ГЭРБ. Лечение необходимо проводить в условиях специализированного торакального отделения.

Предложенные способы лечения и профилактики формирования рубцовых стриктур после ожога пищевода позволяют сократить длительность лечения этого контингента больных и значительно улучшают результаты лечения этих больных и должны применяться повсеместно не только в пределах страны.

В хирургии пищевода необходимо применять только современный рассасывающийся шовный материал, что позволяет значительно уменьшить количество осложнений в зоне анастомоза. При раке желудка с переходом на кардию использование торакоабдоминального доступа позволяет снизить число ранних рецидивов заболевания

Применение в пищеводной хирургии магнитных анастомозов возможно при коротких (до сантиметра) стриктурах пищевода, наложении анастомозов пищевода с любыми полыми органами, при неоперабельном раке кардии.

1. При выборе тактики диагностики и лечения пациентов с синдромом дисфагии на фоне онкологической патологии пищевода и кардии необходимо учитывать не только симптомы, но и выполнять в обязательном порядке лапароскопические исследования, что позволяет уменьшить количество эксплоративных и паллиативных вмешательств при опухолях кардии, нижней или средней трети пищевода. Дополнительно, при злокачественных опухолях верхней и средней трети пищевода необходимо в обязательном порядке проводить фибробронхоскопию для исключения прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево, что позволит сократить количество эксплоративных операций. При операбельных формах рака кардии и нижней трети пищевода использование видеоторакоскопической лимфодиссекции улучшает качество оперативных вмешательств; при неоперабельном раке кардии и нижней трети пищевода наложение пищеводно-фундального магнитного компрессионного анастомоза ликвидирует дисфагию и необходимость наложения гастро- или энтеростомы.

2. При торакоабдоминальном доступе количество рецидивов рака кардии и образования рубцовых стриктур анастомозов после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии значительно меньше, чем при абдоминальных, особенно в течение первого года после операции.

Количество рецидивов больше при операции Льюиса на 11,8 %, чем при трансхиатальной пластике пищевода желудочной трубкой, а применение современных шовных материалов – рассасывающихся нитей с атравматической иглой, значительно снижают количество рубцовых стриктур при операциях на пищеводе. В лечении пациентов с рубцовой патологией оперированного пищевода и кардии целесообразно рекомендовать эндоскопическую дилатацию стеноза пищеводного анастомоза с последующим самобужированием, а использование предлагаемого способа пластики пищевода позволяет производить пластику пищевода толстой кишкой при рецидиве рака пищеводно-желудочного перехода трансхиатально.

3. В комплексной диагностике ахалазии и кардиоспазма необходимо применять ФГС и рентгеновские исследования, особенно на ранних стадиях развития заболевания, а наиболее эффективным методом лечения ахалазии и кардиоспазма является кардиодилятация механическим аппаратом Штарка. Эффективность применения этого метода при 3-4 стадиях заболевания снижается, но применение её возможно, особенно у обратившихся впервые пациентов. Выбор метода лечения при этой патологии должен быть строго индивидуальным, учитывающим необходимость своевременного перехода от медикаментозной терапии к кардиодилатации и оперативному лечению или сочетания этих методов.

4. Оптимизация результатов лечения пациентов с рубцовой стриктурой пищевода на фоне эзофагита достигается применением алгоритма диагностики и лечения, включающих самобужирование с озонированным растительным маслом. Медикаментозная терапия хеликобактерной инфекции, язвенной болезни, гастрита, дуоденита, желчнокаменной болезни, эзофагита, должна проводиться параллельно с основными методами коррекции патологии желудочно-пищеводного перехода. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, обусловленную заболеваниями не корригируемыми лекарственными препаратами, необходимо лечить оперативным путем. Эзофагит при ахалазии и кардиоспазме необходимо лечить коррекцией основного заболевания. Применение озонированного масла эффективно при пептических эзофагитах вне зависимости от кислотности пищеводного содержимого, а эндоскопический метод диагностики

с метиленовой синью должен быть применен в качестве скринингового при диагностике гастро-эзофагиальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Дифференцированная хирургическая коррекция причин, вызвавших эзофагит с использованием предложенного алгоритма лечения, позволяет сократить госпитализацию в среднем на 8,3 дня и увеличить количество хороших результатов

на 18 %.

5. Профилактика формирования рубцового сужения пищевода после химического ожога достигается ранним превентивным самобужированием эластичным зондом с озонированным оливковым маслом, позволяющим сохранить пищевод более чем в 95% случаев. При сочетании ожога пищевода с ожогом привратника превентивное самобужирование позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения желудка. Позднее применение самобужирования с озонированным маслом в сроки от 10 дней до 1 года неэффективно и не должно проводиться. Лечение образовавшихся рубцовых стриктур пищевода эффективно при использовании методов ретроградного бужирования за нить, а также по струне под фиброгастроскопическим контролем, как наиболее безопасных и позволяющих достичь стойкого положительного результата.

6. Для формирования пищеводных соустий рационально использовать малоинвазивную методику наложения магнитных компрессионных анастомозов, что позволяет избежать больших травматичных операций и значительно улучшить качество жизни пациентов при многих заболеваниях и травмах пищевода. При наложении магнитных анастомозов на пищеводе сила давления магнитных элементов на ткани должна находиться в пределах 1,2 –1,5г/мм?, а. при неоперабельном раке кардии необходимо использовать линейные магнитные элементы с целью избежать необходимости удаления их из желудка оперативным путем. Методика эффективна при коротких стриктурах пищевода, неоперабельных опухолях кардии, пластике пищевода изолированной кишкой, стриктурах пищеводно-желудочных анастомозов.

7. При обосновании выбора тактики диагностики и лечения пациентов с инородными телами пищевода необходимо учитывать следующие закономерности: исход лечения больных с инородными телами пищевода мало зависит от времени стояния инородного тела в пищеводе и определяется периодом от момента перфорации до момента оперативного лечения. При диагностике перфораций пищевода необходимо применять стерильные водорастворимые контрасты, так как применение взвеси сульфата бария способствует ухудшению результатов лечения.

8. Эффективность лечения пациентов с редкими вариантами заболеваний и повреждений пищевода, вызывающих синдром дисфагии, обеспечивается дифференцированным подходом к их комплексному лечению. Предлагаемые нами для внедрения в клиническую практику способы ликвидации дисфагии: закрытие перфорационных отверстий желудка при огромных перфорациях неоперабельной опухоли кардии, закрытие больших дефектов пищевода у пациентов перемещенным лоскутом широчайшей мышцы спины, пластика желудка и диафрагмы при разрывах диафрагмы, устранение сдавления пищевода образованиями, исходящими из брюшной полости, пластика изолированным илиоцекальным сегментом кишечника гортаноглотки при раке задней стенки гортани – достоверно эффективны, способствуют значительному улучшению результатов комплексного лечения больных со сложной хирургической патологией пищевода и желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Булынин В.В. СНЧ, квазистационарные и статические магнитные поля и процессы регенерации / В.В.Булынин // Прием и анализ сверхнизкочастотных колебаний естественного происхождения : тез. 2 Всесоюз. конф. - Воронеж, 1987. - С. 34.

Компрессионные магнитные анастомозы в восстановительной хирургии пищевода / В.И.Булынин, В.И. Стешкин, В.В.Булынин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - № 3. – С. 53-56.

Булынин В.В. Выполнение восстановительного этапа с помощью магнитных компрессионных элементов после резекции сигмовидной кишки / В.В.Булынин, Л.А.Филлипцова, А.А.Глотов // Реконструктивная и восстановительная хирургия : сб. науч. тр. – Воронеж, 1992. – С. 121-123.

Солод Н.В. Восстановление проходимости пищевода при рубцовых сужениях после химических ожогов / Н.В.Солод, В.И.Стешкин, В.В.Булынин // Воронежская областная клиническая больница : сб. науч. тр. – Воронеж, 1996. – С. 313-315.

Булынин В.И. Магнитные компрессионные анастомозы в хирургии пищевода / В.И.Булынин, Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. - Челябинск, 1999. – С. 219-221.

Пархисенко Ю.А. Рентгено-эндоскопические методики наложения компрессионных магнитных анастомозов в хирургии пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, В.В.Евтеев // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки : сб. науч. тр. – Воронеж, 2000. – С.108-109.

Булынин В.В. Неинфицированные отсроченные магнитные компрессионные пищеводно-желудочные анастомозы в паллиативной хирургии рака кардиального отдела желудка / В.В.Булынин, А.В.Дрожжина, А.В.Лозинский // Актуальные проблемы восстановительной хирургии : тез. международ. конф. – Запорожье, 2001. – С. 75.

Ходорковский М.А. Новые технологии в лечении пациентов с незавершенной пластикой пищевода / М.А.Ходорковский, В.В. Булынин // Актуальные проблемы восстановительной хирургии : тез. международ. конф. – Запорожье, 2001. – С. 126.

Ходорковский М.А. Способ хирургического лечения пациентов с незавершенной пластикой пищевода / М.А.Ходорковский, В.В.Булынин, А.В.Лозинский // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2001. - № 3. – С. 60–65.

Нестандартные варианты разрешения пищеводной непроходимости различной этиологии / Ю.А.Пархисенко, Н.В.Солод, Е.И.Боровских, В.В.Булынин // Современные подходы науки и практики в хирургии : сб. науч. тр. – Воронеж, 2002. – С. 236-239.

Пархисенко Ю.А. Вариант эзофагопластики толстой кишкой при оперированном желудке / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин // Актуальные вопросы хирургии пищевода : сб. науч. тр. – СПб., 2002. – С. 89.

Пархисенко Ю.А. Профилактика развития рубцовых стенозов пищевода. Сравнительная оценка методик / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2003. - № 11.

Пархисенко Ю.А. 1-й опыт профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода путем местной озонотерапии в сочетании с механической дилатацией органа / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья (Спецвыпуск по материалам юбил. науч.-практ. конф. «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвящ. 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 29-30 окт.). - 2003. – С. 131-132.

Пархисенко Ю.А. Опыт местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дистилляцией органа при химических ожогах пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Тез. докл. 2-ого съезда токсикологов России. - М. : Рос. регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России. - 2003. – С. 397-398.

Пархисенко Ю.А. Экспериментальное обоснование способа профилактики рубцового сужения пищевода после химического ожога / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Б.Е.Лейбович // Журнал теоретической и практической медицины. – 2003. – Т.2, № 2. – С. 133-137.

Пархисенко Ю.А. Малоинвазивные технологии в торакальной хирургии / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, А.В.Лозинский // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. – Т. 5, № 1. – С. 156-157.

Пархисенко Ю.А. Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. – Т. 5, № 1. – С. 356-366.

Пархисенко Ю.А. Магнитные анастомозы в хирургии пищевода / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, В.В. Евтеев // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. – Т. 5, № 1. – С. 367-368.

Пархисенко Ю.А. Совершенствование методов профилактики послеожогового рубцового стеноза / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Новые технологии в биологии и медицине : материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых. – Воронеж, 2004. – С. 121.