(n=70) 2-я группа

(n=37) 3-я группа

(n=78) 4-я группа

(n=121) Всего

(n=306)

I 1 - - 1 2

II 9 4 - 19 32

III 7 1 - 7 15

ИТОГО 17(24,3%) 5(13,5%) - 27(22,3%) 49(16,1%)

Как видно из табл. 5, первичный выхода на инвалидность в течение первого года после травмы одинаков у пациентов 1-й и 4-й групп, ниже во 2-й, в 3-й группе случаев инвалидности нет. Причинами инвалидности в большинстве случаев послужили последствия ПСП нижних конечностей в виде несращений и стойких контрактур крупных суставов.

Как показали наши исследования, наименьшее число осложнений отмечается при применении блокируемого остеосинтеза. Применение АНФ оправдано только при обширных повреждениях мягких тканей до их заживления или для устранения смещения отломков при несвежих переломах как предварительный этап. В дальнейшем следует также проводить блокируемый остеосинтез. Применение стандартных пластин при диафизарных переломах считаем неоправданным, ввиду травматичности метода. Пластины часто не выдерживали нагрузок из-за длительных сроков сращения оскольчатых переломов преобладающих при ПСП. При анализе осложнений и неудовлетворительных исходов видно, что многие из осложнений связаны с периферическими сосудистыми расстройствами. Учитывая, что в развитии неблагоприятных исходов лечения важная роль принадлежит расстройством кровоснабжения в поврежденных сегментах нами решено изучить характер гемодинамики у пациентов с ПСП нижних конечностей.

Роль гемодинамических нарушений в развитии неблагоприятных исходов лечения у пациентов с полисегментарными переломами

Переломы сопровождается повреждением сосудистых систем кости. Оценить величину и характер этих повреждений можно лишь косвенно, по тяжести повреждения окружающих тканей, характеру и типу перелома. Дополнительно для этого нами применены ультразвуковые методы. Изучены особенности магистрального кровотока при АНФ и блокируемем остеосинтезе.

При изучении магистрального кровотока в артериях интактных нижних конечностей и при переломах в условии остеосинтеза АНФ выяснилось, что в артериях неповрежденной конечности допплеровский спектр кровотока типичный, трехфазный и не отличается от нормы (рис. 1), в поврежденной конечности в первую нед после травмы наблюдались выраженные изменения. Они характеризовались снижением или отсутствием волны ретроградного кровотока в период ранней диастолы (рис. 2).

Рис. 1. Допплерограмма кровотока в общей бедренной артерии интактной конечности.

Рис. 2. Доплеровский спектр кровотока на передней большеберцовой артерии поврежденной конечности в 1-ую нед после травмы.

Указанные изменения сохранялись в течение 3-х нед, начиная с 4-й - спектр кровотока постепенно возвращался к норме, на 8-й - гемодинамические показатели восстанавливались. При дальнейших исследованиях с 9-й по 20-ю нед статистически значимых различий не было (p>0,5).

Причинами исчезновения волны ретроградного кровотока являлись периферическая вазодилатация в результате посттравматического отека и нарушение целостности внутрикостного сосудистого русла ведущее к разобщению сосудистых систем центрального и периферического отделов кости. Это приводило к сбросу крови по шунтам, снижению периферического сопротивление и исчезновению волны обратного кровотока. По мере восстановления структурной организации сосудистой системы кости, вновь появлялась волна ретроградного кровотока. Динамика восстановления артериального кровотока в поврежденной конечности позволяла сделать прогноз в отношении течения процессов консолидации.

Учитывая то, что ретроспективный анализ результатов лечения ПСП выявил наименьшее количество осложнений при блокируемом остеосинтезе, решено провести исследование динамики сосудистого кровотока у пациентов после его проведения. Изучена динамика артериального и венозного кровотока у 20 пациентов с 31 закрытым диафизарным переломом костей нижних конечностей на протяжении 20 недель. Характер изменений артериального кровотока была подобен наблюдаемому у пациентов с остеосинтезом АНФ. На 1-й неделе после остеосинтеза в артериях нижних конечностей волна ретроградного кровотока отсутствовала, со 2-й недели она начинала появляться. Полное восстановление показателей артериального кровотока наступало к концу 3-й – началу 4-й недели, в 2 раза быстреее, чем при остеосинтезе АНФ.

При исследовании венозной гемодинамики на 1-й нед после операции на поврежденной конечности обнаруживалась сглаженность фазности кровотока и усиление его скорости (рис. 3), при сравнении с интактной конечностью (рис. 4). Отмечался также повышенный сброс крови по большой подкожной вене. Затем в течение 2-й, в начале 3-й нед происходила нормализация венозного кровотока, появлялась его фазность, скорость возвращалась к норме.

Рис. 3. Допплерограмма кровотока в общей бедренной вене поврежденной конечности на 1-ой нед после остеосинтеза.

Рис. 4. Допплерограмма кровотока в общей бедренной вене интактной конечности на 1-ой нед после остеосинтеза.

Таким образом, при блокируемом остеосинтезе расстройства как кровотока выражены в меньшей степени, чем при чрескостном АНФ. При изучении причин развития поздних тромбоэмболических осложнений у пациентов с ПСП нами определена ведущая роль мышечно-венозной помпы в их предупреждении. Как выяснилось основной мерой профилактики нарушений сосудистого кровотока являлась нормальная функция нижних конечностей, которую в наибольшей степени обеспечивал блокируемый осеосинтез, в наименьшей - чрескостный АНФ.

РАННЯЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

Заключительным этапом лечения являлось достижение прочного сращения, обеспечение удовлетворительного качества жизни пациентов в этот период, их полная медицинская реабилитация и возвращение к труду или привычному образу жизни. Из 320 пациентов выписанных из стационара, 258(80,6%) находились под наблюдением амбулаторной службы Краевого центра ПТ, остальные – 62(19,4%) долечивались по месту жительства. Процесс восстановительного лечения пациентов с ПСП проводили с учетом стадии репаративного процесса. При этом интенсивность двигательного режима и величина нагрузки веса тела на поврежденную конечность определялась характером сращения у пациента.

Проведено сравнительное исследование эффективности реабилитационных мероприятий в двух группах наблюдаемых больных. Из 258 пациентов проходивших восстановительное лечение в Краевом центре политравм, 146 – находились на лечении в 2004 – 2006 гг. и составили основную группу, 112 пациентов проходили лечение ранее - в 2001 – 2003 гг., они являлись группой сравнения. При лечении пациентов с ПСП в основной группе использовался преимущественно блокируемый остеосинтез, в группе сравнения – АНФ, стандартные пластины и винты. Следует заметить, что восстановительное лечение пациентов с ПСП в основной группе имело некоторые особенности. Так мы отошли от традиционной схемы ЛФК по Е. Ф. Древингу. Весь период восстановления опорности и функций нижних конечностей после остеосинтеза нами условно разделен на три этапа, которые полностью соответствовали фазам репаративного остеогенеза A. Ham и D. Cormack (1979). В I фазу, продолжительностью 7 – 14 дн, пациенты ограничивали нагрузку на поврежденную конечность. Во II фазу, на протяжении 30 – 40 дн проводился выход на полную нагрузку весом тела. В III фазу, продолжительностью до полугода – полная реабилитация и возвращение к труду и привычному образу жизни.

По основным параметрам статистически значимых различий между группами не отмечалось (p>0,5). Оценивали частоту локальных осложнений на амбулаторном этапе, общую продолжительность лечения и первичный выход на инвалидность.

При оценке результатов выяснилось, что локальные осложнения встречались у 11(7,5%) пациентов основной гр. и у 59(52,3%) – гр. сравнения, различия статистически значимы (p<0,001). Общая продолжительность лечения (медиана и интерквартильный размах) у пациентов основной группы составила 184 дн (от 136 до 255), группы сравнения - 473 дн (от 291 до 570). В течение первого года после травмы инвалидами признаны 7(5,5%) пациентов в основной гр. и 29(25,8%) в гр. сравнения, различия статистически значимы (p<0,001).

По результатам восстановительного лечения ПСП переломов у наших пациентов выяснилось, что блокируемый остеосинтез значительно эффективнее чрескостного АНФ, а также погружного стандартными пластинами и на сегодняшний день по праву является «золотым стандартом лечения» указанных повреждений.

Полисегментарные переломы встречаются в 7,7% случаев среди пациентов с политравмой. Наиболее распространены ипсилатеральные (38,2%) и билатеральные повреждения (33,8%), менее – переломы трех сегментов нижних конечностей (15,2%), контрлатеральные (9,7%), четырех сегментов нижних конечностей (3,8%). Повреждения таза при полисегментарных переломах встречаются в 28,8%, верхних конечностей – в 40,3%. Прослеживается тенденция к повышению удельного веса таких повреждений в общей структуре политравмы.

Изучение результатов лечения пациентов с полисегментарными переломами показало, что в течение первого года после травмы признаны инвалидами 20,7%. В 14,3% отдаленные результаты лечения признаны неудовлетворительными, что связано с несращением одного из переломов - в 67,4%, контрактурами крупных суставов - в 28,9%, хроническим остеомиелитом - в 3,7%.

Наибольшее число осложнений и неудовлетворительных исходов отмечено при использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами – 79,5% и при комбинации его с другими методами – 73,2%, наименьшее - при использовании блокируемого остеосинтеза – 5,1%.

Методом выбора при лечении полисегментарных переломов является блокируемый остесинтез. При его использовании число повторных госпитализаций связанных с коррекцией лечения снижено на 84,5% по сравнению с чрескостным остеосинтезом, общая продолжительность лечения - на 68,8%. Процесс реабилитации пациентов после блокируемого остеосинтеза проходит одновременно с восстановлением целостности кости, что сокращает ее продолжительность. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратами при полисегментарных переломов показано только в экстренном порядке у пациентов с открытыми переломами II – III степени до заживления кожно-мышечных ран, с последующей заменой на блокируемый остеосинтез.

При блокируемом остеосинтезе полисегментарных переломов необходимо выполнять остеосинтез всех крупных костей, независимо от наличия или отсутствия смещения отломков для восстановления опорности конечности и ранней активизации пострадавшего. Все переломы в пределах одной конечности следует синтезировать в один операционный день. В первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами, так как ее опорность и возможность самостоятельного передвижения у пациента наступает быстрее. Остеосинтез при переломах нижних конечностей необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхней конечности - наоборот; При одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей. Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минидоступы.

Оптимальной моделью организации лечения пациентов с полисегментарными переломами является краевой центр политравмы, позволяющий концентрировать пациентов и осуществлять все необходимые лечебные мероприятия с момента поступления до возвращения к труду и привычному образу жизни. Это позволяет контролировать лечебный процесс на всем протяжении, вносить необходимые коррективы, предупредждать осложнения, проводить достоверную статистическую отчетность, эффективнее осуществлять организационно-методическую работу, с целью выработки единой доктрины лечения полисегментарных переломов.

В связи с большим объемом повреждений мягких тканей и костей конечностей у пациентов с полисегментарными переломами возникают расстройства магистрального кровотока выражающиеся в снижении на половину или полном исчезновении волны ретроградного кровотока в артериях, отсутствии фазности и ускорении скорости потока более чем в 3 раза в венах. Существует прямая зависимость между нормализацией этих показателей, функцией поврежденных конечностей, числом осложнений. В условиях блокируемого остеосинтеза процесс возвращения показателей к норме происходит на 4-й неделе, в условиях чрескостного остеосинтеза – только на 9-й.

При использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами и комбинировании его с другими методами длительность реабилитационного периода в среднем составляла 12 и 12,5 месяцев соответственно, применение блокируемого остеосинтаза сокращало продолжительность восстановительного лечения до 4,5 месяцев.

Предложенная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с полисегментарными переломами позволила достичь снижения количества осложнений на 63,8%, продолжительности стационарного лечения на 46,7%, общих сроков лечения на 61,8%, первичного выхода на инвалидность на 30,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика лечения пациентов с полисегментарными переломами должна строится следующим образом. При поступлении следует выполнять только жизнеспасающие операции на внутренних органах груди, живота, черепа, позвоночника при позвоночно-спинальной травме, а также ПХО при открытых переломах и фиксацию нестабильных переломов таза.