Таблица 1.

Структура и основные причины первичной инвалидности у пациентов

с политравмой в Алтайском крае с 1996 по 1998 гг.

инвалидности 1996 – 1998 гг.

(признаны инвалидами 471 человек)

Последствия травм ОДС Последствия ЧМТ Общее

Заболевание

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 11 2,3 21 4,5 7 1,5 39 8,3

II 44 9,3 64 13,6 43 9,2 151 32,1

III 86 18,3 127 26,9 68 14,4 281 59,6

Итого 141 29,9 212 45,0 118 25,1 471 100

Как видно из табл. 1, наиболее часто причинами инвалидности являлись последствия ЧМТ – 45%, травмы ОДС – около 30%, общее заболевание – около 25%. Из повреждений ОДС наиболее часто (107 случаев - 75,9% от их числа) причинами инвалидности послужили последствия ПСП.

Для исправления существующего положения предпринят ряд мер. В Алтайском крае с 2000 г. введена временная статистическая отчетность о количестве, структуре и летальности при ПТ на госпитальном этапе (Приказ №240 от 04 августа 2000 г.). Впервые в РФ, в отдельно взятом экономико-геграфическом регионе, с обозначенной территориальной структурой и известным числом жителей появилась возможность проведения статистического учета ПТ и ПСП. Число пациентов с ПТ, госпитализированных в стационары Алтайского края на протяжении последних 5 лет сохранялось на одном уровне с незначительными колебаниями. Например, в 2006 г., в ЛПУ Алтайского края доставлено 2722 пациента с ПТ (1784 - с сочетанными травмами, 835 - с множественными травмами ОДС, 103 - с комбинированными поражениями, 209 - с ПСП), при численности населения края 2642,6 тыс. человек имеется соотношение: один госпитализированный пострадавший с ПТ на 1000 населения. Ранее подобное соотношение нами замечено при изучении тяжелого травматизма в Барнауле, где на протяжении 15 лет, ежегодно, в стационары доставлялось около 600 пациентов с ПТ. Для оказания помощи данным пострадавшим на базе МУЗ «Городская больница №1» с 1988 г. функционирует городской специализированный центр лечения ПТ, создание которого позволило: обеспечить доставку всех пострадавших с ПТ в одно ЛПУ, осуществить необходимые лечебно-диагностические мероприятия в течение «золотого часа», собрать необходимое лечебно-диагностическое оборудование в одном стационаре, отслеживать динамику лечебного процесса и при необходимости, вводить соответствующие коррективы, выполнять достоверную статистическую отчетность, эффективно проводить организационно-методическую работу, с целью выработки единой доктрины лечения ПТ.

В процессе работы центра (ГЛ) при ПТ в МУЗ «Городская больница №1» снизилась с 34,3% в 1988 г. до 6,3 в 2006. По примеру Барнаула, была перестроена система оказания помощи пациентам с ПТ в двух наиболее крупных городах Алтайского края – Бийске и Рубцовске, численность населения которых более 150 тысяч жителей. Однако в городах с меньшей численностью и районах края из-за относительно небольшого числа пострадавших с ПТ указанная схема работы неприемлема. Для них была предложена другая схема, основанная на принципах медико-географического зонирования. В крае существует 7 медико-географических округов, в каждом из них развернуты межрайонные травматологические отделения (МРТО), укомплектованные всем необходимым для оказания специализированной помощи при ПТ. Тем не менее, доставить всех пострадавших с ПТ из округа в МРТО в течение «золотого часа» не возможно. Большинство из них попадает в хирургические отделения ближайщих ЦРБ, где, как правило, не созданы условия для оказания специализированной нейрохирургической и травматолого-ортопедической помощи.

Для обеспечения доступности специализированной помощи при ПТ решено использовать этапный принцип и единые алгоритмы действий врача при поступлении больных с ПТ. Был подготовлен приказ комитета по здравоохранению администрации Алтайского края №243 от 28.06.02г. «О совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае», в котором обозначены структуры ответственные за организацию помощи в сельских районах с указанием четкого регламента действий специалистов. Установлена трехзвеньевая система оказания помощи. Первое звено – хирургическое отделение ЦРБ, второе – МРТО, третье - Краевой центр лечения ПТ, утвержденный этим же приказом на базе городского центра МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула. Пострадавшие с ПТ поступали с места происшествия в хирургические отделения ЦРБ, либо в МРТО. В дальнейшем все пациенты с наиболее тяжелыми повреждениями, открытыми и ПСП концентрировались в краевом центре ПТ, где существовала возможность оказания высоко специализированной помощи.

После введения в действие приказа №243, упорядочивания оказания специализированной помощи, применения этапного принципа лечения тяжелых ПТ и ПСП (хирургическое отделение ЦРБ ( МРТО межрайонной больницы ( краевой центр лечения ПТ) число пострадавших признанных инвалидами в течение первого года после травмы уменьшилось в 2 раза. Изменилась также структура инвалидности.

Таблица 2.

Структура и основные причины первичной инвалидности у пациентов

с политравмой в Алтайском крае с 2004 по 2006 гг.

инвалидности 2004 – 2006 гг.

(признаны инвалидами 243 человек)

Последствия травм ОДС Последствия ЧМТ Общее

заболевание

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 3 1,2 12 4,9 6 2,5 21 8,6

II 16 6,6 48 19,8 32 13,1 96 39,5

III 23 9,5 56 23,0 47 19,4 126 51,9

Итого 42 17,3 116 47,7 85 35,0 243 100

Как видно из табл. 2, общее число пациентов впервые признанных инвалидами в 2004 – 2006 гг. уменьшилось в половину по сравнению с 1996 – 1998 гг. Кроме того, изменилась структура инвалидности. Инвалидность, связанная с последствиями повреждений ОДС при ПТ, снизилась более чем в три раза, со 141 случая в 1996 – 1998 гг. до 42 – в 2004 –2006 гг., в основном за счет снижения числа пациентов с ПСП, которые явились причиной инвалидности только в 19 случаях (45,2% от числа последствий травм ОДС). В результате принятых мер число инвалидов с последствиями ПСП при множественной и сочетанной травме снизилось на 30,7%. Причиной этого послужило то, что пострадавшие с указанными повреждениями стали концентрироваться в краевом центре лечения ПТ, где оказываются все виды специализированной помощи.

ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НА РЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ

Реанимационным этапом считался период времени с момента поступления больного до стабилизации его основных жизненных функций. Тактика лечения пострадавших на указанном этапе заключалась в выведении их из состояния шока, поддержании жизненно важных функций организма, обследовании врачами специалистами, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе.

1. Лечение пациентов с полисегментарными открытыми переломами на реанимационном этапе (I группа). Открытые переломы длинных костей конечностей являлись абсолютным показанием к срочной операции из-за опасности развития осложнений. У 46 пациентов I группы имелось 117 открытых диафизарных переломов костей голени и бедра, из них I ст. тяжести (AO) - 24(20,5%), II - 76(65,0%), III - 17(14,5%).

При I ст. для иммобилизации переломов после ПХО в 10 случаях использовали гипсовую повязку, в 8 - скелетное вытяжение, в 6 - АНФ. Заживление раны первичным натяжением наступило во всех случаях.

При II ст. использовали гипсовую повязку и скелетное вытяжение – по 16 случаев, АНФ – 34 случая, диафиксацию спицами по методу Папа - 7, погружной остеосинтез стандартными пластинами - 3. Заживление раны первичным натяжением наступило в 58 случаях, вторичным – в 18, ишемические некрозы кожи отмечены - в 12, нагноения – в 6. Наиболее часто осложнения развивались при погружном остеосинтезе стандартными пластинами и диафиксации спицами, несколько реже - при применении гипсовой иммобилизации и скелетного вытяжения, реже всего при использовании АНФ. Различия в частоте осложнений при применении АНФ и других способов обездвиживания костных отломков после ПХО при II ст. открытых переломов статистически значимы (p<0,025).

При III ст. для иммобилизации отломков после ПХО в 3 случаях использовали гипсовую повязку, в 9 - АНФ. Заживление ран в области открытых переломов первичным натяжением произошло только у 2 пациентов, вторичным – у 10. У 4 - сформировался поврехностный краевой некроз кожи раны, у 3 – глубокий ишемический некроз мягких тканей, у 3 – произошло нагноение раны. Локальные гнойно-септические осложнения развились во всех случаях лечения гипсовой повязкой и в 7 случаях - после использования АНФ. Статистической значимости различий в частоте осложнений в зависимости от используемого способа иммобилизации отломков при III ст. открытого перелома не обнаружено (p>0,5).

Полученные результаты позволили прийти к следующим заключениям: частота локальных гнойно-септических осложнений зависела от тяжести открытого перелома; при I ст., когда повреждения мягких тканей были незначительные, способ иммобилизации отломков не играл существенной роли в характере заживления ран; использование чрескостного остеосинтеза АНФ при II ст. статистически значимо снижало частоту осложнений по сравнению с другими методами; при III ст., когда повреждения конечностей граничили с травматическими отрывами, зависимости частоты осложнений от используемого метода иммобилизации отломков не прослеживалось.

Учитывая это, на реанимационном этапе при открытых переломах I ст. можно использовать любой метод иммобилизации. При открытых переломах II ст., предпочтение отдавали первичному остеосинтезу АНФ, применение которого предупреждало развитие осложнений. При III ст. из существующих методов иммобилизации предпочтение также отдавали остеосинтезу АНФ. Так как только он оставался одним из немногих методов, который позволял надеяться на успех даже в самых «безнадежных» случаях.

Учитывая то, что основным методом остеосинтеза при открытых переломах во время реанимационного этапа являлся чрескостный АНФ, был разработан ряд технических приемов облегчающих его проведение у пациентов с ПСП. У пациентов с ПСП традиционная схема, включающая проведение в экстренном порядке ПХО и остеосинтеза перелома, с обязательной открытой и окончательной репозицией, часто оказывалась невыполнимой. В указанных случаях нами применялась методика управляемого этапного чрескостного остеосинтеза АНФ, заключающаяся в том, что процесс остеосинтеза разделялся на этапы. На первом, «противошоковом этапе», во время ПХО, в условиях острой кровопотери и травматического шока, монтировали АНФ по упрощенному варианту. На втором, «реконструктивном этапе», после стабилизации гемодинамики, при устойчивом общем состоянии больного, в ближайшие сутки – двое, проводили окончательную репозицию перелома и стабилизацию отломков в АНФ. Для этого нами выработан ряд оригинальных методик, позволяющих осуществить окончательную репозицию и фиксацию отломков.

В целях сокращения времени остеосинтеза на «противошоковом этапе» разработан способ подбора кольцевых опор АНФ у пострадавших с тяжелой травмой конечностей в зависимости от величины окружности поврежденного сегмента (рац. предложение №678/2000). Это позволило, исключить дополнительную травму поврежденных конечностей, а также более точно выбрать размер необходимых кольцевых опор.