ЛФК – лечебная физическая культура

МРТО – межрайонное травматологическое отделение

МСЭ – медико-социальная экспертиза

МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения

ОДС – опорно-двигательная система

ПСП – полисегментарные переломы

ПТ – политравма

ПТФС – посттромбофлеботический синдром

ПХО – первичная хирургическая обработка

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ЦДС – цветное дуплексное сканирование

ЦРБ – центральная районная больница

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в результате научно-технического прогресса произошел значительный рост числа и тяжести политравм (ПТ), множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы (ОДС) [Ермолов А. С. и др., 1999; Корнилов Н. В., Шапиро К. И., 2002]. Наиболее тяжелыми из них являются переломы сразу нескольких сегментов конечностей и таза, так называемые полисегментарные переломы (ПСП) [Гончаров Н. Г., 2000; Соколов В. А., 2006]. Лечение указанных повреждений представляет собой одну из наиболее трудных задач травматологии. ПСП характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительным уровнем инвалидности [Брюсов П. Г. и др., 2001; Загородний Н. В., Редько И. А., 2006; Wick M. et al., 1997].

Для лечения пострадавших с ПСП требуется четкая организация системы оказания помощи, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре. Несмотря на ряд исследований, появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи таким пациентам. До сих пор не выработан единый алгоритм действий врача при лечении повреждений ОДС в условиях ПТ, особенно при ПСП, позволяющий уменьшить число осложнений, снизить первичный выход на инвалидность.

В настоящее время решены вопросы тактики лечения пациентов в остром периоде ПТ. Реорганизация службы скорой помощи, применение противошокового костюма, немедленное восполнение кровопотери, респираторная поддержка ИВЛ, доставка пострадавших в специализированные центры, открытие отделений ПТ, позволили снизить летальность в этой тяжелой группе больных. Однако, отдаленные результаты лечения повреждений ОДС при ПТ, из которых наиболее тяжелыми являются ПСП, неутешительны. Достигнутое в последнее десятилетие улучшение исходов реанимационного этапа ПТ повлекло за собой увеличение числа осложнений и как следствие - неудовлетворительных результатов лечения. Пострадавшие, которые прежде из-за тяжести повреждений были обречены, стали выживать, однако их выздоровление затягивается на длительное время, многие из них становятся инвалидами, а в некоторых случаях их лечение заканчивается смертью из-за многочисленных осложнений в позднем периоде. В связи с этим при ПСП сохраняется высокий уровень летальности и первичного выхода на инвалидность [Пилипенко А. Г. и др., 2000; Солодовников П. Н., 1999].

По-прежнему остаются нерешенными вопросы оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с ПСП при множественной и сочетанной травме. Нередко, проходя лечение в специализированном отделении стационара, согласно, ведущего повреждения, они лишаются возможности полноценного наблюдения врачей других специальностей. Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе - в большинстве случаев, больные с ПСП не могут посещать обычную поликлинику. Кроме того, отсутствуют стандарты лечения таких пациентов и программы медицинской реабилитации. Это приводит к несвоевременности и неадекватности оказания помощи на этапах лечения, большому числу осложнений и неудовлетворительных исходов [Охотский В. П., 2000; Соколов В. А., 2006].

Мало изучены причины осложнений и неудовлетворительных исходов у больных с ПСП, особенно в позднем периоде. В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов восстановительного лечения и медицинской реабилитации данных пациентов [Агаджанян В. В. и др., 1998; Котельников Г. П., Чеснокова И. Г., 1998; Пронских А. А., 2001].

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексных исследований, позволяющих разработать систему лечения пациентов с ПСП при ПТ, направленную на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов.

Цель исследования:

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме путем разработки и внедрения системы организационных и лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования

Провести анализ частоты, распространенности и определить наиболее встречаемые варианты полисегментарных переломов среди пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы при политравме;

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме, определить число неудовлетворительных исходов;

Выявить причины осложнений и неудовлетворительных исходов при использовании различных методов остеосинтеза полисегментарных переломов, определить меры их профилактики;

Разработать оптимальную модель организации лечения больных с полисегментарными переломами в Алтайском крае;

Разработать тактику оперативного лечения полисегментарных переломов у пострадавших в зависимости от типа и комбинации повреждений;

Усовершенствовать технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза костей конечностей и таза у пострадавших с полисегментарными переломами;

Выявить особенности проведения восстановительного лечения и медицинской реабилитации на различных этапах лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме;

Изучить влияние регионального кровотока в сосудах нижних конечностей на течение процессов консолидации и его роль в формировании осложнений при полисегментарных переломах;

Дать комплексную оценку предложенных лечебных и организационных мероприятий на основании анализа результатов лечения больных с полисегментарными переломами.

Научная новизна исследования

Впервые на основе изучения статистических данных определены частота, варианты, распространенность полисегментарных переломов среди пациентов с политравмой в Алтайском крае за 2001 – 2006 гг.

Впервые определено количество инвалидов с последствиями повреждений опорно-двигательной системы при политравме, у которых ведущей причиной были полисегментарные переломы.

Впервые разработана и внедрена система организации лечения и медицинской реабилитации пациентов с полисегментарными переломами, заключающаяся в их статистическом учете и концентрации в специально созданном центре лечения политравм, осуществляющем весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий от поступления до возвращения к труду или привычному образу жизни, что позволило своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, отслеживать результаты, уменьшить число неудовлетворительных исходов, снизить первичный выход на инвалидность.

Впервые разработана тактика этапного оперативного лечения пациентов с полисегментарными переломами на реанимационном этапе, заключающаяся в тщательной хирургической обработке костно-мышечной раны с последующим чрескостным остеосинтезом при открытых переломах и в использовании блокируемого остеосинтеза при закрытых, в случаях нестабильных повреждений таза и позвоночника, психозах, угрозе перфорации кожи отломками, а также при необходимости интенсивного ухода.

Предложена и апробирована тактика лечения полисегментарных переломов на профильном клиническом этапе, состоящая в применении метода закрытого блокируемого остеосинтеза всех имеющихся переломов крупных сегментов конечностей, обеспечивающего высокую прочность и надежность фиксации, возможность опорной и динамических функций конечностей, создающего оптимальные условия для консолидации и высокий уровень комфорта по сравнению с другими методами. Блокируемый остеосинтез отличался наименьшим числом осложнений, малой инвазивностью, отсутствием интраоперационной кровопотери, возможностью выполнить остеосинтез всех переломов за один операционный день.

Определены последовательность операций блокируемого остеосинтеза и выбор типов штифтов при различных сочетаниях полисегментарных переломов, а именно остеосинтез при переломах нижних конечностей и таза необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхних конечностях - наоборот; в пределах одной конечности все переломы следует синтезировать в один операционный день; в первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами; необходимо осуществлять остеосинтез всех имеющихся переломов крупных костей, не зависимо от наличия или отсутствия смещения отломков; при одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей. Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минимальные хирургические доступы.