Delist.ru

Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов (31.01.2008)

Автор: Савицкий Алексей Геннадиевич

Первый: недостаточно готовая к родам шейка матки ? малая податливость тканей шейки к растяжению ? повышение скорости прироста напряжения миометрия в систолу схватки ? вторичное повышение базального тонуса миометрия ? снижение функциональной ёмкости депо тела матки ? снижение объёма депонируемой в них во время схватки крови ? снижение дискретно экспульсируемого из полости матки в полость нижнего сегмента объёма фетоамниотического комплекса ? замедление или остановка раскрытия шейки матки ? нарастание нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Второй: недостаточно готовая к родам шейка матки ? отсутствие развития или недостаточное формирование специальной сосудистой сети шейки матки ? неполноценность или отсутствие функционирования собственного гемодинамического механизма дилатации шейки матки ? замедление или остановка раскрытия шейки матки. Оба этих каскада патофизиологических реакций создают систему «порочного круга», в котором усугубление патофизиологических нарушений идёт в нарастающем режиме. Усугубление этих нарушений формирует клиническую картину, характерную для ГДМ. То есть, ГДМ можно рассматривать, как патофизиологическое производное нарушенного морфофункционального состояния шейки матки. Очевидно, что ГДМ является основной причиной развития опасного для здоровья и жизни матери и плода осложнением родов, которое в настоящее время приводит к необходимости использования экстренного абдоминального родоразрешения у каждой 4-5 роженицы, которые подвергаются этой операции в экстренном порядке. В современных условиях ГДМ в большинстве случаев можно рассматривать как ятрогенно индуцируемую патологию сократительной деятельности матки. Явно неблагоприятные исходы родов у пациенток с ГДМ не соответствующие представлениям о «безопасном материнстве» и стандартам перинатального акушерства во многом обусловлены отсутствием единых взглядов на патогенетические основы ГДМ и их клинические проявления в современном акушерстве. Об этом свидетельствуют как несовершенство всё ещё рекомендуемых для использования диагностических алгоритмов для выявления ДРД, так и малая эффективность терапии уже возникших в родах вариантов ГДМ.

Всё изложенное позволяет сделать следующие выводы:

На основе проведённых клинико-гистерографических исследований показано, что наружная гистерография в её многоканальном варианте не может служить методом адекватного отображения реальной продолжительности и силы сокращения или расслабления конкретного участка миометрия передней стенки матки.

Установлено, что при использовании микробаллонного метода исследования интрамиометрального давления измеряется не последнее, а внутрибаллонное давление. При измерении величины интрамиометрального давления открытым катетером установлено, что давление в толще мышцы матки соответствует давлению в её полости. Величина интрамиометрального давления при использовании микробаллонной техники не соответствует давлению в толще конкретного участка имплантации микробаллона.

Каждая изолированная полоска миометрия, независимо от места её иссечения из стенки матки, демонстрирует одинаковые реакции на импульс дорастяжения, активацию спонтанной ауторитмики на растяжение, развитие изометрического максимума напряжения при удвоении своей первоначальной длины. Величина изометрического максимума при сокращении полосок миометрия, иссеченных из стенки матки в родах, близка к 10 Н/см2 (для образцов иссеченных из нижнего сегмента матки – 9,4(0,6 Н/см2, тела матки – 9,8(0,9 Н/см2 и дна матки 9,7(0,8 Н/см2 (p(0,05)). Независимо от места иссечения полосок миометрия из стенки матки (дно, тело, нижний сегмент) все они демонстрируют одинаковые параметры сокращения и расслабления.

Оценка модельных экспериментов, имитирующих процессы взаимодействия различных отделов миометрия матки человека в родах, позволила установить, что полоски миометрия, находящиеся в прямой механической связи между собой, могут сокращаться и расслабляться только одновременно в единых силовых и временных режимах. При наличии прямой механической связи между различными отделами миометрия он функционирует как функционально гомогенное образование.

Анализ клинико-гистерографических и экспериментальных исследований механических свойств миометрия свидетельствует, что информационная ценность базовых методов исследования сократительной деятельности матки (многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода измерения интрамиометрального давления) недостаточна для формирования представлений о гипертонической дисфункции матки на основе представлений о патогенезе дискоординации родовой деятельности.

Разработанный метод ультразвуковой гистометрии шейки матки позволил выделить три, визуально идентифицируемых по «шкале серого», эхотипа шейки матки – гиперэхогенного, полиэхогенного и гипоэхогенного. Эхоплотность ткани шейки матки этих эхотипов имеет высокодостоверные различия, обусловленные её биохимическими, анатомическими и биофизическими изменениями в процессе «созревания» (гиперэхогенная – «незрелая», полиэхогенная – «созревающая», гипоэхогенная – «зрелая»). Эхоплотность тканей соответственно равна в среднем 37,81±0,51; 31,48±0,34; 25,12±0,37 соответственно

(Р1-2<0,001, Р2-3<0,001, Р1-3<0,00001). При изучении особенностей течения и исхода родов у рожениц с различными эхотипами шейки показано, что при гиперэхогенной шейке, что свидетельствует о её «незрелости», гипертоническая дисфункция матки в периоде раскрытия была выявлена в 100% случаев, развитие гипоксии плода отмечено в 96,8% случаев, родоразрешено операцией кесарева сечения 53,1% рожениц.

При анализе исхода родов для матери и плода у пациенток исследуемой группы с гипоксией плода, в родах у которых выявлялись характерные признаки гипертонической дисфункции матки, подтверждённые гистерографически (изменения характера схваток по типу тахи-, экстрасистолии, дизритмии, появление многогорбых схваток и тетанических комплексов), установлено, что из 226 рожениц 138 (61%) были родоразрешены кесаревым сечением, у 18 (7,9%) развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Из 88 рожениц, родивших естественным путём, у 18 (20,4%) произведено наложение акушерских щипцов, у 22 (25%) произведено ручное обследование полости матки.

Установлено, что характерный симптомокомплекс гипертонической дисфункции матки, может развиваться на протяжений любой фазы периода раскрытия. При внешней схожести клинической картины с официально существующими понятиями о дискоординации родовой деятельности, гипертоническая дисфункция матки имеет принципиально иную патофизиологическую природу. В основе патогенеза гипертонической дисфункции матки лежит несвоевременная спонтанная или индуцированная активация сократительной деятельности миометрия при неготовой или недостаточно готовой к физиологическому течению родов шейке матки. Состояние шейки матки может являться основным модулятором сократительной деятельности миометрия в родах.

Запоздалое выявление признаков гипертонической дисфункции матки, как правило, уже на фоне появления признаков гипоксии плода, её неадекватная идентификация, служащая одной из причин утяжеления течения патологии (использование утеротонических средств, низкая эффективность традиционной терапии), неудовлетворительные результаты исходов родов для плода и матери, – все эти явления связаны с отсутствием реального общепризнанного представления о патогенезе, частоте развития и клиническом проявлении этого серьёзного осложнения родов. Гипертоническая дисфункция матки является причиной производства ~25% экстренных кесаревых сечений. Как показал специальный экспертный анализ, предположительное наличие этой патологии может составлять 4-5% от всего количества родов с неблагоприятными исходами для плода в 1/3 случаев. В подавляющем числе случаев тяжёлых форм гипертонической дисфункции матки последняя является своеобразной «болезнью лечения», возникающей на фоне использования утеротонических средств.

Предложения для внедрения в практику

В группу риска по возможности развития в первом периоде родов гипертонической дисфункции матки входят беременные, вхождение в роды у которых происходит при преждевременном излитии вод или амниотомии при наличии недостаточно «зрелой» шейки матки. В эту же группу входят роженицы, у которых начало спонтанного или индуцированного развития родовой деятельности также происходит на фоне недостаточной зрелости шейки матки.

Чем меньше степень готовности к родам шейки матки, тем выше риск развития гипертонической дисфункции матки, тем менее прогнозируемо течение родов в плане развития тяжёлых осложнений, тем хуже прогноз для плода и матери.

Гипертоническая дисфункция матки как корпорально-цервикальная дисфункция может возникать на любом этапе любой фазы первого периода родов. При спонтанно или искусственно активированной родовой деятельности каждой степени адаптивной трансформации шейки матки соответствует определённая степень готовности её тканей к этой трансформации. Появление в процессе адаптивной трансформации шейки матки в периоде раскрытия изменения её морфофункционального состояния (появление признаков «малоподатливости», «ригидности», отёчности краёв, появление «спастических колец», зон уплотнения и т.д.) свидетельствует о нарушениях процессов её перманентной адаптации к каждому последующему этапу конкретной фазы периода раскрытия. Эти моменты особенно опасны в плане развития гипертонической дисфункции матки при увеличении маточной активности (как спонтанной так и, особенно, индуцируемой).

При риске развития в периоде раскрытия гипертонической дисфункции матки, при наличии соответствующих возможностей, роды необходимо вести под постоянным мониторным контролем за родовой деятельностью и состоянием плода.

Появление явных клинических проявлений гипертонической дисфункции матки, свидетельствующих о далеко зашедших патологических процессах с формированием «порочного круга», требует немедленного использования лечебного токолиза, применения средств для профилактики или лечения гипоксии плода. Лечебный токолиз при неэффективности стандартной терапии может применяться даже в варианте лечебного наркоза вплоть до полной остановки родов на 2-3 часа. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно, при дальнейшем развитии дистресса плода, роды следует заканчивать экстренным кесаревым сечением.

Одним из прогностически неблагоприятных клинических признаков, свидетельствующем о начале развития гипертонической дисфункции матки, является появление в родах необходимости использования в родах раннего или сверхраннего родообезболивания. Сам факт снижения уровня боли в родах на современном уровне развития проблемы должен рассматриваться только как родообезболивание. Это, особенно, касается регионарного родообезболивания – эпидуральной или спинномозговой анестезии. При использовании этих методов на фоне гипертонической дисфункции матки необходим постоянный мониторный контроль за характером родовой деятельности и состоянием плода, так как их применение в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

Изменение морфофункциональных структур миоматозных узлов в динамике беременности // Сборник «Патология беременности и родов». – Саратов. - 1997, - С. 44

Окситоцин материнского и плодового происхождения как причина возникновения родовой деятельности // «Терра медика». - Санкт-Петербург, - 1997. – С. 12-13

Окситоциновые рецепторы и эффективность родовозбуждения // «Журнал акушерства и женских болезней». - Санкт-Петербург, - 1998. – С. 37-38

Патологическая трансформация матки при миоме матки: морфологические аспекты // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии. Тезисы докладов IV межобластной научной конференции. – Саратов. - 1998. – С. 99-100

Патологическая трансформация матки при миоме матки: патофизиологические аспекты // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии. Тезисы докладов IV межобластной научной конференции. – Саратов. - 1998. – С. 101-102

Применение гинипрала для лечения патологического прелиминарного периода // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. Сборник научных трудов II съезда акушеров и гинекологов Северного Кавказа. – 1998. – С. 243

О некоторых фундаментальных механических свойствах миометрия // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – вып. 2. – С. 12-16

Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии // СПб.; «ЭЛБИ-СПб». – 2000. – 224с.

Перинатальные проблемы патологического прелиминарного периода // Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке: Сб.науч.тр. - СПБ.: Б.и.,2002. – С. 21-23

Патологический прелиминарный период // Журнал акушерства и женских болезней.-2003.-Т. LII, - N 2. – С. 139-144

К обоснованию сочетанного применения актовегина, бета-адреноблокато-

ров (пропранолола) и мизопростола для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Материалы Всероссийской междисциплинарной науч.-практич.конф., посвящ. 30-летию Республ.перинат.центра МЗ РК, Петрозаводск, 26-28 мая, 2003 г. -Петрозаводск: ИнтелТек, - 2003. – С. 75-77

Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки // СПб,; «ЭЛБИ-СПб». – 2003. - 287с.

Компьютерная система для анализа ЭКГ плода во время родов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября. – М. – 2004. – С. 7-8

Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты // Журнал акушерства и женских болезней.-2005.-Т.LIV,N 2. – С. 16-22

Роль нижнего сегмента в родовом процессе // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV,N 3. – С. 19-27

Критическая оценка информативности многоканальной наружной гистеро-

графии и микробаллонного метода исследования внутримиометрального давления // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV,N 3. - С. 60-66.

О возможности уточнения степени готовности шейки матки к родам с помощью комплексной сонографической биометрии // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV,N 4. - С. 58-64.

загрузка...