Delist.ru

Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов (31.01.2008)

Автор: Савицкий Алексей Геннадиевич

4 38,21(1,03(P1-2 ( 0,05) 32,71(1,04(P2-3 ( 0,01) 23,91(1,07(P1-3 ( 0,01)

5 39,18(1,21(P1-2 ( 0,05) 34,09(1,18(P2-3 ( 0,01) 26,18(1,21(P1-3 ( 0,001)

6 39,79(1,62(P1-2 ( 0,01) 33,91(1,41(P2-3 > 0,05) 29,96(1,79(P1-3 ( 0,001)

При анализе обнаружено наличие высоко достоверных различий показателей средней эхоплотности тканей шейки в каждой из групп также как и наличие достоверных различий этих же показателей, определённых в каждой из шести исследуемых точек. При многофакторном анализе взаимосвязей средней интенсивности эхосигнала в каждой из 6 зон каждой отдельной шейки было установлено следующее. Как в каждом отдельном случае, так и во всём массиве в целом наблюдаемая средняя интенсивность эхосигнала в каждой зоне находилась в высокой степени корреляции между собой. Так, коэффициент корреляции между 1 и 3 зонами = 0,53 (р < 0,01); 3 и 5 = 0,58 (р < 0,001); 1 и 5 = 0,56 (р < 0,001); 2 и 4 = 0,70 (р < 0,001); 4 и 6 = 0,46 ( р < 0,001); 2 и 6 = 0,34 (р < 0,05); 1 и 2 = 0,64 (р < 0,001); 3 и 4 = 0,53 (р < 0,001); 5 и 6 = 0,58 (р < 0,001). Это свидетельствует о том, что изменения эхоплотности тканей в каждой из исследуемых зон при смене эхотипа шейки происходят одновременно и равнонаправленно. Была выявлена интересная закономерность, характерная для каждого эхотипа шейки. Так средняя интенсивность эхосигнала в 1,2,3,4 зонах при любом эхотипе шейки матки всегда была ниже, чем величина интенсивности эхосигнала в 5 и 6 зонах в области внутреннего зева. Этот факт свидетельствует о том, что изменения эхоплотности тканей шейки матки перед родами происходят ещё и неравномерно в разных отделах шейки. В последнюю очередь эхоплотность тканей, характерная для всей шейки, достигается в области внутреннего зева. Нам удалось выявить следующее: так параметры метрической характеристики коррелировали во всём массиве наблюдений следующим образом – площадь сагиттального сечения шейки прямо коррелирует с длиной цервикального канала (r = 0,609; p ( 0,001), наибольшим диаметром шейки в области наружного зева (r = 0,765; p ( 0,001) и в области внутреннего зева (r = 0,552; p ( 0,001). Длина цервикального канала прямо коррелировала с наибольшим диаметром шейки в области наружного зева (r = 0,280; p ( 0,05) и обратно коррелировала с оценкой шейки матки по шкале Бишоп (r = (0,379; p ( 0,01). Это был единственный метрический показатель, который согласно коэффициенту корреляции Пирсона достоверно связан с длиной цервикального канала. Ни с каким другим показателем оценка шейки по Бишоп корреляции не имела. Средний показатель эхоплотности тканей шейки прямо высоко достоверно коррелировал со следующими показателями: наибольшим наружным (r = 0,866; p ( 0,001) и внутренним диаметром шейки (r = 0,908; p ( 0,001) и площадью сагиттального сечения шейки (r = 0,671; p ( 0,001). Точно такие же закономерности связей всех описанных выше показателей с такой же высокой степенью достоверности отмечены в каждой эхогруппе. Таким образом, мы получили данные, которые позволяют полагать, что существуют прямые достоверные связи между величиной средней эхоплотности тканей и её основными «геометрическими» параметрами. То есть, чем выше эхоплотность тканей шейки, тем больше её наружный и внутренний наибольшие диаметры и больше площадь её сагиттального сечения. Сегодня уже есть все основания полагать, что основным элементом готовности шейки матки к родам является именно развитие специальной сосудистой сети, и мы вправе сделать вывод, что чем ниже эхоплотность шейки, тем она более готова к родам. Проверить это предположение мы пытались при изучении особенностей течения родов и их исходов для матери и плода у обследованных женщин в каждой из выделенных нами эхогрупп.

Таблица 2

Некоторые особенности течения и исхода родов у рожениц с различным морфофункциональным состоянием шейки матки по данным сонографической биометрии

Изучаемые параметры течения

и исхода родов Сонографические группы шейки матки

Гиперэхогенная

(1 тип) Полиэхогенная

(2 тип) Гипоэхогенная

(3 тип)

Средняя продолжительность

родов (часы) 9,22 ± 0,7(P1-2,1-3 ( 0,5) 7,31 ± 0,42 6,32 ± 0,92

Средняя масса плода (граммы) 3426 ± 114(P1-2,1-3 ( 0,5) 3382 ± 106 3496 ± 124

Средняя оценка плода по Апгар (баллы) 6,4 ± 0,1(P1-3 < 0,0001) 7,1 ± 0,12(P1-2 ( 0,001) 7,8 ± 0,06(P2-3 ( 0,01)

Патологический прелиминарный период (число/%) 22/68,8(P1-2,1-3 < 0,001) 14/36,8(P1-2,1-3 < 0,01) 5/12,5

Документированные признаки наличия гипоксии плода в родах (число/%) 31/96,8(P1-3 < 0,01) 21/55,2(P2-3 < 0,05) 4/10

Количество кесарских сечений по поводу гипоксии плода (число/%) 17/53,1(Р1-2<0,01) 4/10,5 0/0

Клинико-гистерографические признаки развития гипертонической дисфункции матки в I периоде родов (число/%) 32/100(P1-3 < 0,01) 16/42,3(P1-3 < 0,05) 4/10

Медикаментозное обезболивание родов(число/%),

32/100 32/84,2 28/70

Наиболее неблагоприятные результаты течения и исхода родов наблюдались в первой эхогруппе при документированном наличии у пациенток гиперэхогенной шейки матки. Наиболее благоприятный исход родов наблюдался в группе пациенток с гипоэхогенной шейкой.

Гипертонические дисфункции матки в современной акушерской клинике (по материалам ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН)

При анализе архивного материала ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН за период 1996-2005 гг. мы установили, что официально ДРД диагностирована в родах в среднем в 0,44% случаев. Между тем, одним из общепризнанных патогномоничных признаков ДРД (ГДМ) являлось возникновение гипоксии плода на фоне аномального течения родовой деятельности. При экспертном изучении историй родов, в которых достаточно чётко описывались симптомы ГДМ, мы уточнили, что в родах описано наличие у пациенток: 1) активированной спонтанно или искусственно сократительной деятельности матки; 2) признаки недостаточной зрелости шейки матки перед родами; 3) замедление или отсутствие раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода; 4) развитие характерного болевого синдрома; 5) развитие дистресса плода. Мы провели повторный отбор и экспертное изучение историй родов, содержание которых позволило заподозрить развитие у рожениц вариантов ГДМ. За период 1996-2005 гг. 3456 пациенток было родоразрешено путём операции кесарского сечения, из них 2030 в экстренном порядке. При этом только 14 рожениц (0,68%) было родоразрешено в экстренном порядке с ведущим диагнозом «ДРД»; 492 (24,23%) было прооперировано в связи с возникновением в родах «гипоксии плода»; 211 (10,4%) – в связи с ведущим диагнозом «слабость родовой деятельности»; 226 случаев (11,1%) было срочно родоразрешено абдоминальным путём в связи с возникшей преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, из них 101 (4,9%) были родоразрешены в латентной фазе первого периода родов; 192 (9,5%) рожениц были экстренно родоразрешены в связи с «отсутствием эффекта от родовозбуждения». То есть, 58% всех экстренных кесарских сечений было произведено у пациенток с перечисленной выше патологией беременности и родов.

Критерием включения историй родов в дальнейшую разработку были наличие у рожениц двух основных проявлений ГДМ – неэффективности аномальных сокращений матки и развитие плохо поддающейся лечению гипоксии плода. Наличие этих двух основных признаков ГДМ было выявлено у 14 рожениц с ДРД, у 106 с диагнозом «слабость родовой деятельности», у 106 пациенток с ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 101 пациентки с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и 214 рожениц экстренно родоразрешённых в связи с остро возникшей гипоксией плода. То есть, у 541 (26,9%) рожениц, экстренно родоразрешённых операцией кесарева сечения, имелись два основных признака ГДМ. Эти истории родов были подвергнуты специальному экспертному анализу. У всех этих пациенток на момент производства кесарского сечения имелось документальное подтверждение наличия «начавшейся гипоксии плода» и замедленного течения периода раскрытия, формально требовавшее использования утеротонических средств. Таким образом, проводимый экспертный анализ историй родов избранных групп пациенток позволил судить о возможной частоте развития ГДМ в родах в современных условиях когда, в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии, экстренное кесарское сечение становилось методом выбора способа родоразрешения. Скорее результаты этого анализа можно рассматривать как определение частоты использования экстренного абдоминального родоразрешения у рожениц, роды у которых осложнились развитием ГДМ, терапия которой оказалась неэффективна. Полученные результаты позволили заключить, что из 211 у 106 (50,3 %) пациенток с диагнозом «слабость родовой деятельности», родоразрешённых экстренным кесаревым сечением, имелись чёткие признаки ГДМ, возникшей на фоне использования утеротонических средств. Также из 192 рожениц, оперированных с ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 76 (39,5%) пациенток основным показанием для операции была возникшая на фоне введения утеротонических средств гипоксия плода, причиной развития которой была ГДМ. Интересен факт, говорящий о том, что из 226 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (101 случай в родах) у 85 женщин в родах применялись утеротонические средства. Из 101 пациентки родообезболивание было использовано в 54 случаях (53,4%). К моменту производства кесарского сечения у 101 роженицы были чётко документированные симптомы «начавшейся гипоксии плода» и ПОНРП. Известно, что отсутствие адекватной гестационной перестройки спиральных артерий плаценты является основной причиной гемодинамических нарушений, которые могут спровоцировать развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. И одним из важнейших факторов, реализующих в родах этот процесс, является развитие ГДМ, наличие которой в данных случаях высоко вероятно. Из 492 рожениц, оперированных в экстренном порядке в первом периоде родов в период 1996-2005 гг. в связи с остро развившейся гипоксией плода, в экспертный анализ было взято только 214 историй родов. Эти 214 родов составили 43,4 % от общего количества экстренных кесарских сечений, которые были произведены по ведущему показанию «начавшаяся гипоксия плода», и 10,5 % случаев от общего количества экстренных случаев абдоминального родоразрешения за этот период. В 214 случаях нарушения сократительной деятельности матки отмечены не только в записях истории родов и КТГ, но и вынесены в заключительный диагноз в качестве осложнений родового акта. В 118 случаях в историях родов имеются записи кардиотокограмм, которые позволяют достаточно чётко проследить связь между появлением признаков гипоксии плода (снижение осцилляций до 1-3, появление децелераций по типу Dip II, вариабельных децелераций) и развитием картины ГДМ (тахисистолия, дизритмия, появление «тетанических» комплексов). В 198 (92,5%) случаев в заключительном диагнозе, в качестве одного из осложнений вынесена «слабость родовой деятельности», которая и в латентной и в активной фазе родов корригировалась утеротоническими средствами. В остальных 16 случаях в диагнозе присутствовало указание на наличие «чрезмерной родовой деятельности с элементами дискоординации». Таким образом, проведённый экспертный анализ историй родов показал, что при 492 из 2030 операциях кесарского сечения, выполненных в экстренном порядке, основным показанием для срочного вмешательства являлась остро развившаяся в родах гипоксия плода. Гипоксия плода в первом периоде родов появилась на фоне развития признаков гипертонической дисфункции матки, ставшей следствием использования в родах утеротонических средств. С целью дальнейшего подтверждения основных положений этой концепции было изучено дополнительно 226 историй родов пациенток, родоразрешённых в ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН в период 1996-2005 гг. Критерии отбора историй родов для анализа были следующие: 1) первые роды; 2) головное предлежание; 3) документально подтверждённые признаки «начавшейся гипоксии плода» с наличием качественных кардиотокограмм; 4) мониторирование сократительной деятельности матки в первом периоде родов с продолжительностью записи гистерограмм не менее 1,5-2 часов; 5) отсутствие кардиомониторных и допплерографических признаков развития дистресса плода к началу родов. Доминантным признаком, который определял основной принцип отбора историй родов для анализа явилось наличие документированных признаков развития гипоксии плода именно в первом периоде родов. Данные по этой группе пациенток представлены в таблице 3.

Таблица 3

Количество изученных историй

Характер течения родов 226

Незрелая или созревающая шейка матки при начале родов (по данным пальпаторного исследования) 82 (36%)

Лечебный токолиз 61 (27%)

Ритмологические нарушения токограммы характерные для ГДМ 190 (84%)

Дистресс плода 190 (84%)

Нарушение процесса «дозревания» шейки матки в 1 периоде родов 190 (84%)

ПОНРП 18 (7,9%)

Экстренное кесарево сечение 138 (61%) - 98 в латентном периоде

Вступили в активную фазу родов 128 (56%) – 40 кесарево сечение

Родили естественным путём 88 (39%) Акушерские щипцы 18 (20,5%)

Перинеотомия 76 (86%)

Поскольку все беременности были одноплодные, родилось 226 детей. Масса новорождённых до 2500 г была в 10 случаях, до 3000 г – в 28 случаях, до 3500 г – в 82, до 4000 г - в 70 и более 4000 г – в 36 случаях. То есть, с формальной точки зрения, только 10 из 226 родов можно было считать преждевременными, ориентируясь на массу новорождённых, но именно во всех этих 10 случаях были выявлены объективные признаки наличия симметричной гипотрофии плода. Оценка при рождении по шкале Апгар была следующей: 1 балл – в 3 случаях; 2 балла – в 2-х; 3 балла – в 4-х; 4 балла – в 6; 5 баллов – в 2-х; 6 баллов – в 42; 7 баллов – в 86; 8 баллов – в 76 случаях. Средняя оценка состояния плода при этом составила 5,7 балла. Было зарегистрировано одно мертворождение. Умеренная родовая опухоль на головке новорождённого отмечена в 68 случаях, выраженная – в 94 случаях, кефалогематомы обнаружены – у 14 детей. Таким образом, если ориентироваться на оценку состояния новорождённого по системе Апгар, то только 76 (33,6%) детей в момент рождения были в удовлетворительном состоянии, 86 (38,2%) в относительно удовлетворительном, 63 новорождённых (28%) родились в асфиксии разной степени тяжести и их состояние оценивалось как тяжёлое или крайне тяжёлое. Необходимо отметить, что из 86 новорождённых состояние которых оценено при рождении на 7 баллов у 76 в первые 2-3 дня жизни были отмечены признаки, которые свидетельствовали о перенесённой в родах гипоксии. Более того, из 76 детей, состояние которых было оценено на 8 баллов при рождении, 42 имели характерную «неврологическую» симптоматику. Таким образом, есть все основания полагать, что регистрируемые в первом периоде родов симптомы, которые могут свидетельствовать о начале развития дистресса плода, отражали его реальное состояние и, в большинстве случаев, это вносило серьёзные коррективы в тактику ведения конкретных родов. Несмотря на это, 63 ребёнка из 226 родились в состоянии асфиксии и один из них даже погиб в родах. Ситуация в родах была столь угрожающая, что в 63 случаях применялся лечебный токолиз, 138 женщин были экстренно родоразрешены операцией кесарева сечения, а у 18 роды закончились наложением акушерских щипцов. И даже из 162 новорождённых, состояние которых при рождении оценивалось как удовлетворительное (7-8 баллов), в 118 случаях в первые 2-3 дня после родов наблюдалась клиника перенесённой в родах гипоксии. Высоко вероятно, что основной причиной развития дистресса плода в подавляющем большинстве случаев (190 из 226) явилось появление в родах ГДМ, документированной гистерографически. Развитие ГДМ происходило на фоне признаков, которые можно рассматривать как нарушение физиологического процесса «дозревания» шейки матки в периоде раскрытия. Этот процесс подразумевает постоянную адаптацию степени податливости тканей шейки матки к степени её раскрытия. С точки зрения теории процесса адаптивной деформации, ткани шейки матки в первом периоде родов к каждому последующему циклу раскрытия должны приобретать новую степень податливости к радиальному и продольному растяжению. При этом, и это подтверждается нашими исследованиями, этот процесс может носить генерализованный характер, охватывающий все ткани шейки матки при каждой последующей схватке. В другом случае, чаще при патологическом течении родов, наблюдаются локальные, «гнёздные» изменения свойств шеечной ткани. При первом варианте эти изменения соответствуют биомеханике маточного сокращения, и роды протекают физиологически. При локальном «дозревании» возникает несоответствие величины активации маточной активности и резистентности шейки матки давлению предлежащей части плода. Как следствие, возникают варианты ГДМ, которые фактически являются адаптивной реакцией на неадекватную жёсткость тканей шейки матки. При «гнёздной» форме процесса создаются условия для травматического преодоления регионарной плотности тканей шейки и, как исход, происходит травматизация шейки с появлением разрывов. Клинически неравномерность процесса перманентной адаптации тканей шейки матки в латентной фазе периода раскрытия проявляется в обнаружении участков «различной плотности» ткани, а в активной фазе – вариантами «ригидности», образованием «спастического кольца», вариантами отёка тканей вплоть до появления «свисающей дистоции шейки». Это последнее положение даёт основание полагать, что ГДМ, как биомеханический феномен может развиваться на любом этапе периода раскрытия, как в латентной фазе, так и даже в конце его активной фазы. Этот постулат нашёл своё полное подтверждение при анализе приведённого в этом разделе клинического материала. Проведенные нами клинико-статистические исследования подтвердили наличие острой необходимости разработки способов клинико-патогенетической идентификации вариантов гипертонической дисфункции матки в родах и определения их реального значения в современной патологии родов. Опираясь на основные положения выдвигаемой нами гипотезы, мы сформулировали представления о патобиомеханических эффектах родовых схваток, которые индуцируются при наличии недостаточно готовой к родам шейки матки. Можно рассматривать два каскада патофизиологических реакций.

загрузка...