Савицкий

Алексей Геннадиевич

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

14.00.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской Академии медицинских наук

Научный консультант:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цвелёв Юрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Репина Маргарита Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «____»________________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан «____»_____________________2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. «Гипертоническая дисфункция матки» (ГДМ), как собирательное терминологическое понятие используется в специальной акушерской литературе уже более полувека. Варианты ГДМ рассматривались в классификациях И.И.Яковлева (1957,1961), Caldeyro-Barcia (1950,1952), Jung (1974) и многих других видных акушеров того времени в качестве самостоятельного вида патологии сократительной деятельности матки в родах. ГДМ представлена и в МКБ ВОЗ, X пересмотр, 1995, в рубрике 062.4 «Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки». С самого начала разработки клинико-патогенети-

ческих аспектов проблемы ГДМ к основным проявлениям этой патологии относили гипертонический характер маточных сокращений на фоне повышения базального тонуса миометрия, нарушения ритма схваток (дизритмия, тахисистолия), нарушения маточно-плацентарного кровообращения и частое развитие дистресса плода, замедленное или отсутствующее раскрытие шейки матки, характерный болевой синдром. Все эти признаки рассматривались как следствие повышенного базального тонуса матки и развития, связанного с этим, каскада патологических гемодинамических реакций и фазных реакций миометрия. Несколько позже, в отечественном акушерстве начался процесс клинико-патогенетического отождествления понятий ГДМ и ДРД. В официальных отечественных классификациях аномалий родовой деятельности [Л.С.Персианинов и соавт. (1974,1975), Е.А.Чернуха и соавт. (1990), и др.] рассматриваются только варианты ДРД. При этом все клинические признаки, характерные для ГДМ, предлагается рассматривать как симптоматику ДРД, и основной причиной развития гипертонического характера схваток считать первичную патологию пейсмекера и нарушение и извращение «волны сокращения». Базой для этого служит предполагаемое наличие функциональной гетерогенности миометрия [Л.С.Персианинов и соавт.,1974,1975; И.С.Сидорова и соавт., 1987,1997,2000; Г.М.Савельева, 2002; В.В.Абрамченко 1996,1999]. К чему привело это отождествление понятий ГДМ и ДРД под эгидой клинико-патогенетической концепции ДРД? Во-первых, частота выявления в родах ГДМ сегодня стала определяться частотой выявления в родах ДРД, которая, по данным большинства исследователей, продолжает оставаться на уровне 1 – 3% по отношению к общему количеству родов [В.В.Абрамченко, 1996,1999; И.С.Сидорова и соавт., 1987,1997,2000; Г.М.Савельева, 2002; Э.К.Айламазян , 2002]. Во-вторых, это клинико-патогенетическое отождествление продолжает основываться на методологии выявления ДРД, что определяет использование соответствующих дифференциально-диагностических алгоритмов. Хотя при этом Э.К.Айламазян (2002) различает три клинико-патогенетических варианта ДРД, В.В.Абрамченко (1996,1999) и Г.М.Савельева (2002) – четыре, а И.С.Сидорова (1997,2000) описывает семь вариантов. Насколько же эффективна диагностика этой патологии на современном уровне? Например, в ГУНИИАГ им. Д.О. Отта, который имеет многолетние традиции в изучении аномалий сократительной деятельности матки, в период 1996-2005 гг. ДРД была верифицирована в среднем только у 0,44% рожениц. При этом 0,4% от всех кесарских сечений, выполненных в этот период времени, произведены у пациенток с ДРД в связи с «начавшейся гипоксией плода». В то же время 12,2% всех кесарских сечений были произведены у рожениц по тем же показаниям, но без документированного наличия признаков ДРД, т.е. в 30 раз чаще. Классические положения акушерства говорят о том, что возникновение гипоксии плода, при отсутствии к началу родов каких-либо признаков нарушения его состояния, чаще всего связано с аномалиями сократительной деятельности матки, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока, что характерно именно для ГДМ. Необходимо отметить, что ни в одном из диагностированных случаев в ГУНИИАГ им. Д.О. Отта ДРД за период 1996-2005 гг. не был уточнён классификационный вариант патологии (обратный градиент, дистоция шейки матки и т.д.). Таким образом, можно полагать, что рекомендуемые в настоящее время концептуальные подходы к распознаванию ДРД в родах, как минимум, неэффективны. Тем более, актуальной становится проблема «активного» ведения родов, которая частью акушеров воспринимается как руководство к широкому применению стимулирующей терапии, что в ряде случаев и становится причиной развития ГДМ как «болезни лечения.

Основной целью настоящего исследования является клинико-патогенетическая идентификация вариантов гипертонической дисфункции матки и определение их реального места и значения в современной патологии родов.

Реализация цели исследования потребовала решения ряда задач, каждая из которых имеет самостоятельное значение.

Первая задача состояла в проведении комплексной экспертизы объективности клинико-патогенетического отождествления ГДМ и ДРД на базе представлений о патогенезе ДРД как проявлении «болезни пейсмекера» и гетерогенности различных отделов и слоёв миометрия матки человека в родах.

Для этого были выполнены следующие исследования:

Оценка реальной информативной ценности наружной многоканальной гистерографии;

Экспериментальная проверка информативной ценности метода изучения «внутримиометрального давления» по методу, использованному Alvarez, Caldeyro-Barcia [188,189,190,191,192].

Экспериментальное изучение фундаментальных механических свойств миометрия человека с использованием технологии изучения сокращения изолированных полосок мышцы матки человека в родах.

Второй задачей исследования явилось изучение частоты выявления ДРД в современных условиях деятельности крупного высококвалифицированного клинического родовспомогательного учреждения (ГУНИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН). При этом особо тщательному экспертному изучению должны были быть подвергнуты истории родов с клиническими проявлениями ДРД, оценены методы её клинической или инструментальной диагностики, особенности течения родов и их исходы для матери и плода.

Параллельно проведено изучение историй родов, которые в этот же период закончились экстренным кесаревым сечением в связи с «начавшейся гипоксией плода». Была проведена сравнительная характеристика клинических проявлений и особенностей родовой деятельности на всём протяжении первого периода родов до момента операции и у пациенток, оперированных по таким же показаниям, с ДРД.

Третья задача состояла в том, чтобы, опираясь на разделяемые нами представления о биомеханизме родовой схватки, как комплексном взаимообусловленном взаимодействии миометральной, гемодинамической и цервикальной систем матки, выявить ведущие факторы, приводящие к развитию ГДМ:

Необходимо было выявить роль цервикального фактора, как модулятора сократительной деятельности матки. При этом был разработан и использован метод, позволяющий объективизировать состояние шейки матки (УЗ-гистометрия шейки матки).

Необходимо было выявить реальное значение токографических данных, основываясь на которых можно идентифицировать развитие ГДМ у конкретной роженицы.

Оценить реальную информативную ценность фоно- или электрокардиографических методов исследования плода в родах, как определителя степени тяжести течения ГДМ.