Delist.ru

Артериальная гипертония до и после ишемического инсульта (31.01.2008)

Автор: Овчинников Юрий Викторович

Всего...

198 104 52,5 94 47,5 73,1(3,8

В результате пятилетнего наблюдения из 147 пациентов основной группы впоследствии осталось 98 больных. Из группы сравнения выбыло 26 пациентов. Дополнительно исключены 23 пациента методом случайной выборки в целях создания группы, сопоставимой по числу человек с основной группой. Таким образом, 198 пациентов выделены в окончательную когорту, разделенную на две группы. I группа (основная) - 98 больных АГ I - III степени, перенесших ИИ; II группа (сравнения) - 100 больных АГ с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I - III стадии без указаний на перенесенное нарушение мозгового кровообращения. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

Сроки наблюдения за больными в I и II группах составили 5,1(0,3 и 5,2(0,3 лет соответственно. Проведено ретроспективное исследование историй болезни всех больных, включенных в исследование за пятилетний период времени. С учетом ретроспективного изучения историй болезни сроки наблюдения составили 10,3(0,8 и 10,1(0,9 лет соответственно. Общее число госпитализаций среди всех больных составило 1847 за 10 лет, среднее количество госпитализаций за 10 лет – 8,8 случая на 1 больного. Исследования в 5-й год наблюдения проводились или до развития инсульта, или не ранее одного месяца после перенесенного сосудистого мозгового события.

Методы исследования

1) Ретроспективный анализ течения АГ по данным архивных историй болезни. Изучались: длительность АГ от начала заболевания до конца исследования; степень АГ к началу и к концу наблюдения; время от начала появления АГ до развития ИИ в I группе; динамика недостаточности коронарного кровообращения (функциональный класс стенокардии напряжения); динамика хронической недостаточности кровообращения (стадия хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA); динамика нарушений углеводного обмена (развитие нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета); стадия ДЭ к началу и к концу наблюдения; результаты лечения (регулярность лечения, количество и группы лекарственных препаратов), применяемого в течение исследуемого периода.

2) Изучение клинической и неврологической картины заболевания. Степень АГ выставлялась в соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению первичной АГ в Российской Федерации (ДАГ-2). Оценка неврологического статуса и его динамики проводилась врачом-невропатологом, включала в себя неврологическое исследование для выявления признаков ДЭ и количественную оценку неврологического дефицита (шкала Hachinsky). Диагноз цереброваскулярного заболевания обосновывался общепринятыми клиническими критериями диагностики в рамках Классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга ИНН неврологии АМН СССР (1984). Больные с геморрагическими инсультами и субарахноидальными кровоизлияниями в эту категорию не включались.

3) Лабораторные методы, включающие ежегодное исследование клинического анализа крови и мочи, биохимических анализов крови (изучались липидный обмен - холестерин, триглицериды, липопротеиды; углеводный обмен – глюкоза натощак; азотистый обмен – азот мочевины и креатинин; электролиты – натрий и калий; белковый обмен – общий белок; показатели коагулограммы – фибриноген, протромбиновый индекс).

4) Инструментальные методы исследования: ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате «Ultramark-9» фирмы ATL (США) по стандартной методике из общепринятых доступов (парастернального и апикального); СМАД с помощью автоматической системы мониторирования АД «АВРМ-02» фирмы «Meditech» (ВНР) с последующей компьютерной обработкой полученных результатов; дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных отделов БЦА с помощью ультразвуковых аппаратов LOGIQ-7 фирмы «General Electric» (США) и ACUSON Sequoia фирмы «Siemens» (Германия).

ЭхоКГ с расчетом показателей центральной гемодинамики в течение 10 лет выполнена 1741 раз, что составило в среднем 8,8 исследований на 1 человека. СМАД проведено за весь период наблюдения 1696 раз, или 8,6 исследований на 1 пациента. ДС БЦА выполнено 1738 раз, или в среднем 8,7 исследований на 1 больного. Лица, у которых было менее 7 исследований ЭхоКГ, СМАД и ДС БЦА за 10 лет, в исследование не включались.

Методы статистической обработки материала

В целях статистической обработки данных, полученных при обследовании, была создана электронная таблица с использованием пакета программ «Excel» версия 7,0 с последующей обработкой на персональной ЭВМ IBM Pentium-4. Табличные данные представлены в виде среднеарифметического значения и среднеарифметической ошибки. Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной статистики с расчетом средних величин, моды и медианы, что позволяло произвести проверку выборки на её подчиняемость нормальному закону распределения. При выборке с нормальным распределением дальнейшую проверку статистических гипотез проводили с расчетом критерия Стьюдента. При асимметричной выборке расчеты производили методами с использованием непараметрических критериев (?2, критерии знаков Уилкоксона, Манна - Уитни (Wilcoxon matched pairs test, Mann - Whitney U test)) статистики с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6 for Windows» и BIOSTAT. Дискриминантный анализ проводился с использованием того же пакета прикладных программ. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты клинико-анамнестического анализа

На основании проведенного клинико-анамнестического анализа выявлен следующий ряд особенностей течения АГ у больных в I группе по сравнению со II группой:

1) длительное течение АГ: в I группе - 26,6(3,4 года, во II группе - 18,2(3,1 лет от начала развития АГ до конца исследования; среднее время от появления АГ до развития ИИ в I группе составило 19,9(4,5 лет;

2) быстрое увеличение степени тяжести АГ: количество больных АГ III степени возросло за 10 лет в I группе с 2,0 до 25,5%, а во II группе – с 0 до 8%;

3) быстрое нарастание степени тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН): увеличение числа больных АГ с явными формами ХСН (III - IV ФК за 10 лет в I группе с 13,3 до 39,8%, а во II группе с 2,0 до 22,0%;

4) быстрое нарастание явлений ДЭ: количество больных ДЭ III стадии возросло за 10 лет в I группе с 0 до 49,0%, а во II группе – с 0 до 5%;

5) более частое сочетание с ИБС: за 10 лет произошло увеличение количества больных стенокардией напряжения III - IV ФК в I группе с 2,1 до 22,5%, а во II группе – с 3,0 до 14,0%;

6) нарушения углеводного обмена в I группе встречались чаще, чем во II группе; в I группе произошло увеличение числа больных с нарушением углеводного обмена с 17,3% в 1-й год исследования до 38,7% в 10-й год, тогда как во II группе – с 11,0 до 23,0%;

7) более частое развитие транзиторных ишемических атак (ТИА): за 10 лет в I группе произошло 215 эпизодов ТИА, а во II группе - 66;

8) учащение ТИА перед развитием ИИ: в I группе в год развития инсульта ТИА выявлялись у 38,8% больных, а в 1-й год – только у 7,1% пациентов;

9) локализация ТИА у 63 (70,0%) больных в I группе совпадала с местом будущего ИИ;

10) имеется низкая приверженность к проводимой антигипертензивной терапии и меньшая ее эффективность в группе больных, перенесших ИИ.

2. Результаты суточного мониторирования АД

Рис. 1. Динамика САД ср. в течение исследуемого периода

Статистически значимые различия (p<0,05) между I и II группами выявлены только в 5-й год исследования (год развития инсульта) по показателям САД ср. (154,5(5,1 мм рт. ст. в I группе и 142,8(5,7 мм рт. ст. во II группе) и САД макс. (179,1(6,6 и 166,5(6,6 мм рт. ст. соответственно). Отмечено, что графически результаты этих показателей в течение 10 лет выглядят однотипно (рис. 1).

Рис. 2. Динамика ДАД ср. в течение исследуемого периода

В I группе они похожи на волну с максимальным подъемом в 5-й год исследования и последующим снижением, не достигающим, однако, исходных значений. Во II группе – в виде плавно возрастающей кривой.

Подобные изменения выявлены при исследовании ДАД мин., ДАД ср. и ДАД макс.) (рис. 2), где достоверные различия между I и II группами также зарегистрированы в год развития ИИ. Форма кривой ДАД мин., ДАД ср. и ДАД макс. в I группе практически однотипна, похожа на волну, как и при изучении САД, а во II группе кривая, в отличие от показателей САД, не повышается, а плавно снижается.

Отмечено, что в I группе с начала исследования имелась повышенная вариабельность САД и ДАД (табл. 2, 3). Во II группе с 3-го года наблюдения значения вариабельности САД стали превышать норму (более 15 мм рт. ст.), тогда как вариабельность ДАД в течение всего периода исследования оставалась в пределах нормальных величин.

Значения индексов времени и площади САД, ДАД и АД ср. в I группе превышали таковые во II группе в течение всего периода исследования. Однако в связи со значительным разбросом значений этих показателей в обеих группах статистических различий между ними не выявлено.

Таблица 2

Динамика вариабельности САД (мм рт. ст.) в течение исследуемого периода

Группа Год исследования

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й

АГ+ИИ 17,54*

(1,29 18,21*

(1,47 19,32*

загрузка...