7. Сформированы положения о возможных нейрогенных механизмах артериальной гипертонии у больных с недостаточностью мозгового кровообращения. Разработан алгоритм действий при длительном наблюдении за больными артериальной гипертонией в целях профилактики ишемического инсульта, включающий оценку клинической и неврологической картины заболевания, применение инструментальных методов обследования (суточное мониторирование АД, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в динамике).

Теоретическая значимость

Определены новые критерии оценки течения артериальной гипертонии, основанные на совокупности клинических и инструментальных признаков, свидетельствующих о возможности развития ишемического инсульта: инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение артериальной гипертонии.

Предложен новый синдром «неблагоприятной трансформации суточного профиля артериального давления», позволяющий выявить больных с инсульт-предрасположенным течением артериальной гипертонии.

Предложен термин «ишемическая цереброваскулярная артериальная гипертония» и определены его признаки.

Выдвинута новая концепция о трансформации артериальной гипертонии в симптоматическую артериальную гипертонию по мере прогрессирования атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и переход симптоматической артериальной гипертонии в стабильное течение после устранения причины, приводящей к ишемии головного мозга.

Практическая ценность

Определены показатели суточного мониторирования АД, эхокар-диографии и дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, которые позволяют выявить больных артериальной гипертонией, предрасположенных к развитию ишемического инсульта.

Выявлены дополнительные маркеры поражения брахиоцефальных артерий при артериальной гипертонии, в качестве которых могут выступать неманометрические показатели суточного мониторирования АД.

Выделение синдромов неблагоприятной трансформации суточного профиля АД и типа гемодинамики свидетельствует о нестабильном течении артериальной гипертонии, предрасположенном к развитию цереброваску-лярных осложнений.

Определен оптимальный объем диагностических исследований и предложен алгоритм действий при многолетнем течении артериальной гипертонии, определяющий эффективные пути профилактики нарушений мозгового кровообращения.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (Москва), кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Москва).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных, предрасположенных к развитию ишемического инсульта, отмечается учащение транзиторных ишемических атак, раннее появление клинических признаков поражения брахиоцефальных артерий, неблагоприятные изменения суточного профиля артериального давления и типа гемодинамики, более длительный гипертонический анамнез, более тяжелое течение артериальной гипертонии.

Повреждения головного мозга при ишемическом инсульте разнонаправленно изменяют течение артериальной гипертонии.

Патологические изменения со стороны органов-мишеней, свидетель-ствующие о прогрессировании артериальной гипертонии, у больных, перенесших ишемический инсульт, происходят более быстро, чем при неосложненном течении заболевания.

У больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, имеются более выраженные проявления церебрального атеросклероза и патологической извитости брахиоцефальных артерий.

Применение инструментальных методов обследования (эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий) способствует выявлению клинических особенностей течения артериальной гипертонии, что позволяет оптимизировать алгоритм обследования больных в целях профилактики ишемического инсульта.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на: конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научной конференции с международным участием ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ (Москва, 2003); конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ МОРФ (Москва, 2003); научно-практических конференциях (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2003, 2004; Рязань, 2004; Москва, 2007); третьем съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004); научных конференциях (Москва, 2004; Ярославль, 2004); II Международном конгрессе «Невский радиологический форум – 2005» (Санкт-Петербург, 2005); XII Международной конференции «Ангиодоп-2005» (Сочи, 2005); Всероссийских научно-практических конференциях (Челябинск, 2004; Москва, 2006; Вологда, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 11 -в сборниках, рецензируемых ВАК. Результаты работы отражены в одной из глав монографии «Превентивная кардионеврология».

Диссертация прошла апробацию на межкафедральном заседании научно-методического бюро 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика групп наблюдавшихся больных и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 405 источников (159 отечественных и 246 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 81 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных групп

Работа выполнена во 2-м Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка, где сложилась система длительного динамического амбулаторного и стационарного лечения и обследования, позволяющая соблюдать непрерывность и преемственность лечения однородного контингента больных с использованием современных методов диагностики.

Исследование проведено методом «случай-контроль». Отбор пациентов для формирования групп сравнения проводился в два этапа: предварительный и окончательный. Во время первого этапа изучено 2342 истории болезни пациентов, лечившихся во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка с 1996 по 2001 г. Из них выбрано 306 больных с повышенным АД, проходивших обследование и лечение у терапевта (кардиолога) и невропатолога. Диагноз АГ был верифицирован в соответствии с двухэтапной системой дифференциальной диагностики заболеваний, лежащих в основе АГ, созданной в РКНЦ РАМН. Из выбранных больных выделено 2 группы пациентов. Основную группу (I группа) составили 147 больных АГ, перенесших ИИ в течение предшествующих 12 мес, верифицированный клинически и результатами компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга, что позволяло исключать из исследования преходящие нарушения мозгового кровообращения. Группу сравнения (II группа) составили 149 пациентов с АГ, сопоставимых по полу и возрасту с I группой, без указаний на острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

Второй (окончательный) этап работы заключался в организации проспективного наблюдения за обеими группами пациентов в течение 5 лет с 2001 по 2006 г. За это время всем выбранным больным проводилось ежегодное стационарное и амбулаторное углубленное медицинское обследование в поликлиническом, кардиологических и неврологических отделениях госпиталя. Из группы выбывали пациенты, у которых обнаруживались заболевания, попадавшие в критерии исключения (симптоматические артериальные гипертонии, пароксизмальные нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, тяжелые заболевания внутренних органов), а также умершие.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп

Группа Диагноз Число

больных

Мужчины Женщины Возраст,

Абс.ч % Абс.ч %

I АГ+ИИ 98 51 52,04 47 47,96 71,2(3,4

II АГ+ДЭ 100 53 53,0 47 47,0 74,8(4,1