Delist.ru

Артериальная гипертония до и после ишемического инсульта (31.01.2008)

Автор: Овчинников Юрий Викторович

(0,38 0,76

(0,42 0,72

Примечание. Типы гемодинамики: 0 – гипокинетический, 1 - эукинетический, 2 - гиперкинетический.

# Различия между указанным и 1-м годами исследования в одной группе достоверные (p<0,05)

5. Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий

Для выявления признаков атеросклеротического поражения БЦА и их патологической извитости, изучены результаты ДС.

В I группе в 1-й год исследования наиболее часто выявлялись стенозы 1 БЦА - 61,2%, отсутствие стенозов БЦА выявлено у 31,3%, тогда как 2 стеноза и более выявлялись всего у 7,5% больных (рис. 11).

Через 10 лет количество больных, у которых стенозы не выявлены, было почти в 2 раза меньше, чем в 1-й год (14,7%). Противоположная динамика отмечена при изучении 2 стенозов БЦА и более в этой же группе. Через 10 лет таких больных было более чем в 3 раза больше, чем в 1-й год (25,3%). Число пациентов, у которых выявлялся только 1 стеноз БЦА, к 10-му году оставался практически на одном и том же уровне (60,0%). Это было обусловлено тем, что в эту группу переходили пациенты, у которых не было стенозов, и уходили больные, у которых развились 2 стеноза и более.

Рис. 11. Количество стенозов БЦА в I группе

Рис. 12. Количество стенозов БЦА во II группе

Во II группе наблюдалась динамика, подобная I группе (рис. 12). В 1-й год исследования наибольшее количество больных имело 1 стеноз БЦА – 57,9%, не выявлялись стенозы у 35,5% больных, 2 стеноза и более были всего лишь у 6,6% пациентов. Через 10 лет стенозы БЦА отсутствовали у 21,4%. Количество пациентов, у которых было 2 стеноза БЦА и более, постепенно увеличивалось и составило к 10-му году 17,4%. 1 стеноз БЦА выявлялся у 61,2% больных.

Достоверные различия (р<0,05) между I и II группой были выявлены в 10-й год исследования по количеству больных, у которых не было стенозов БЦА (14,7% - в I группе и 21,4% - во II группе), а также у больных с 2 стенозами БЦА и более (25,3% - в I группе и 17,4% - во II группе).

Прослежена динамика нарастания степени стенозирования БЦА в I и II группах. Отмечено, что в 1-й год исследования в I группе основную массу (59,7%) составляли пациенты, у которых имелись атеросклеротические стенозы БЦА менее 30% (рис. 13).

Рис. 13. Динамика степени стенозов БЦА в I группе

Число таковых пациентов с течением времени постепенно уменьшалось и составило в конце исследования 47,4%. Более существенна была динамика у пациентов со стенозированием БЦА от 30 до 70%. Через 10 лет их количество возросло в 2,9 раза (с 9,0% в 1-й год до 26,3% в 10-й год). Менее существенной была динамика у пациентов со стенозированием БЦА более 70% и с окклюзией БЦА. Если в 1-й год таковых больных не было, то через 10 лет количество больных со стенозом БЦА более 70% возросло достоверно - 6,3% (р<0,05), а с окклюзией БЦА - недостоверно - 5,3% (p>0,05).

Во II группе нарастание стенозов БЦА происходило менее быстрыми темпами (рис. 14). Статистически значимые изменения выявлены только среди пациентов без стенозов (35,5% в 1-й год и 21,4% в 10-й год) и со стенозированием БЦА от 30 до 70% - 6,6% в 1-й год и 18,4% в 10-й год, что было в 2,7 раза больше. Число больных со стенозами менее 30%, более 70% и с окклюзией БЦА во II группе через 10 лет не претерпело статистически значимых изменений (p>0,05).

Рис. 14. Динамика степени стенозов БЦА во II группе

Достоверные различия (р<0,05) между I и II группами выявлены к концу исследования у больных со стенозированием БЦА менее 30% (47,4% - в I группе и 55,1% - во II группе), а также у пациентов со стенозированием БЦА от 30 до 70% (в I группе - 26,3%, а во II группе –18,4%).

При объединении количества больных в I группе со стенозами более 30% (включая стенозы более 70% и окклюзии БЦА) их количество за 10 лет возросло в 4,2 раза (до 37,9%), тогда как во II группе – в 3,5 раза (до 23,5%).

Достоверных различий по локализации стенозов в 1-й год исследования между пациентами I и II группы не выявлено. Таким образом, у больных АГ не локализация атеросклеротических бляшек, а их количество и степень стенозирования влияют на предрасположенность к развитию ИИ.

Изменения в течение исследуемого периода выявлены при изучении признаков макроангиопатии БЦА (непрямолинейность хода артерий и их извитость) в обеих группах (рис. 15, 16). В 1-й год исследования достоверные (р<0,05) различия между I и II группами были выявлены только по признаку отсутствия макроангиопатии - у 34,3% больных I группы и 44,8% - во II группе. Через 10 лет количество больных без макроангиопатии БЦА составило 5,3 и 27,5% в I и II группах соответственно. То есть в I группе число пациентов по этому показателю уменьшилось за время наблюдения в 6,47 раза, а во II группе – только в 1,63 раза.

Непрямолинейность хода позвоночных или сонных артерий в 1-й год исследования выявлена у 32,9% больных I группы и 27,7% - во II группе. Через 10 лет их количество в I группе достоверно (р<0,05) уменьшилось (25,4%), а во II группе уменьшилось недостоверно (23,5%).

S-образная извитость одной сонной или позвоночной артерии в начале исследования выявлялась у 28,3% больных I группы и у 23,6% пациентов без указаний на перенесенный ишемический инсульт, что было статистически не значимо (р>0,05). В конце исследования количество таких больных достоверно (p<0,05) увеличилось в обеих группах (54,6% - в I и 40,8% - во II группах). Рост по этому показателю составил 1,93 раза в I группе и 1,73 раза – во II. При этом зарегистрированы статистически значимые различия между I и II группами(р<0,05).

Рис. 15. Динамика макроангиопатии БЦА в I группе за 10 лет

Рис. 16. Динамика макроангиопатии БЦА во II группе за 10 лет

Многососудистое поражение (патологическая извитость нескольких БЦА) в 1-й год исследования выявлялось у небольшого числа больных: у 4,5% пациентов I группы и у 3,9% - во II группе, при этом достоверных различий между группами по этому параметру не было.

Через 10 лет макроангиопатия одновременно нескольких артерий выявлялась у 14,7% больных I группы и у 8,2% - II, что было достоверно меньше (р<0,05). То есть через 10 лет в I группе больных с многососудистой макроангиопатией БЦА стало в 1,79 раза больше, чем во II.

Таким образом, у больных в I группе чаще, чем во II группе, выявлялись признаки макроангиопатии БЦА, а также стенозы более 30% и окклюзии БЦА.

6. Обследование больных АГ в целях профилактики развития ИИ

Выявленные особенности течения АГ и трансформация ее симптомокомплексов при многолетнем наблюдении у больных, перенесших и не переносивших ИИ, позволяют выделить новый критерий клинической оценки АГ по предрасположенности к развитию ИИ: инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение АГ.

Инсульт-предрасположенное течение АГ проявляется развитием в течение 3-5 лет гипертонической макроангиопатии, 2 атеросклеротических стенозов БЦА и более, окклюзий и стенозов этих артерий от 30% и выше, гипертрофии левого желудочка, гиподинамического типа гемодинамики на фоне неблагоприятных СПАД и/или повышенной вариабельности АД, сопровождающихся появлением ТИА, признаков хронической сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии.

Инсульт-индифферентное течение АГ характеризуется отсутствием нарастания цереброваскулярных осложнений в течение пятилетнего периода наблюдения.

Целесообразность данного разделения АГ обусловлена дифференцированным подходом к лечению и обследованию больных в целях профилактики цереброваскулярных событий. Нами разработан алгоритм обследования для выявления больных АГ, предрасположенных к развитию ИИ (рис. 17).

Рис. 17. Алгоритм обследования больных АГ в целях профилактики ИИ

Краеугольным камнем данного алгоритма является то, что любая нестабильность АД должна быть обследована для выявления причины повышения АД, приведшей к ее возникновению. Под нестабильностью течения АГ следует понимать появление гипертонических кризов, ТИА, синдромов неблагоприятной трансформации суточных профилей АД и типа гемодинамики.

Предложенный алгоритм обследования больных АГ с изучением клинической и неврологической картины заболевания и применением инструментальных методов исследования позволяет наиболее оптимально осуществлять многолетнее диспансерное наблюдение за данными пациентами в целях профилактики развития ИИ.

Нами выявлены различные варианты течения АГ: 1) АГ при отсутствии органических поражений БЦА, 2) АГ с наличием органических изменений БЦА различной степени тяжести. В ряде случаев у больных АГ имеет место появление признаков поражения БЦА, приводящих в свою очередь к развитию нестабильности АД, ТИА и ИИ. То есть изменения со стороны БЦА начинают влиять на течение АГ, а наличие органической причины, приводящей к повышению АД, является признаком симптоматической АГ. Соответственно, определенный процент повышения АД при АГ обусловлен не эссенциальной АГ или гипертонической болезнью, а должен быть отнесен к разделу симптоматических АГ.

Таким образом, в ряде случаев имеет место переход АГ в симптоматическую АГ, а иногда, после перенесенного инсульта (или на фоне оперативного лечения), из симптоматической АГ в стабильное течение АГ. Признаками данного перехода могут являться изменения динамических показателей СМАД и, иногда, появление неврологических симптомов стеноза БЦА.

Можно предположить, что причиной «обострения» АГ в ряде случаев является один и тот же патогенетический механизм - ишемия головного мозга, за счет стенозов или перераспределения кровотока в головном мозге. С учетом главного патогенетического механизма, лежащего в основе синдрома повышенного АД, данное заболевание мы предлагаем назвать ишемической цереброваскулярной артериальной гипертонией (ИЦВАГ).

ИЦВАГ - это одна из форм симптоматических артериальных гипертоний, в основе которой лежит ишемия различных по локализации и размерам участков головного мозга, обусловленная врожденной и/или приобретенной патологией БЦА, сопровождающаяся в ряде случаев неврологической симптоматикой. Заподозрить развитие ИЦВАГ или переход АГ в ИЦВАГ можно при переходе стабильного течения АД в нестабильное, а также при быстром нарастании морфологических изменений со стороны органов-мишеней.

загрузка...