Впервые показано, что у пациентов с идиопатическими предсердными тахиаритмиями и идиопатической желудочковой экстрасистолией, так же как и у больных с ЖНРС на фоне ИБС, средний уровень и частота выявления повышенных значений СРБ сопоставимы с данными показателями в группе здоровых лиц. При этом уровень и частота выявления повышенных значений СРБ не ассоциируются с вариантами клинического течения НЖТА (пароксизмальной, постоянной формами).

Обнаружено, что у больных с НРС на фоне ПЗМ регистрируется наиболее высокий уровень СРБ и частота выявления его повышенных значений. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями на фоне ПЗМ спектральные показатели ритма сердца не ассоциируются с уровнем СРБ.

Впервые проведено комплексное изучение уровня СРБ и спектральных показателей вариабельности ритма сердца у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями на фоне гипертонической болезни, при этом установлено, что уровень СРБ и частота выявления его повышенных значений выше, чем у здоровых лиц и сопоставима с концентрацией СРБ у больных с ПЗМ. Это свидетельствует о наличии хронического субклинического воспаления, которое, возможно, не только участвует в развитии АГ, но и способствует возникновению у них нарушений ритма сердца, а также приводит к нарушению симпатического звена хронотропной регуляции сердца, что проявляется снижением мощности низкочастотных колебаний ЧСС в положении ортостаза.

Впервые обнаружено, что у пациентов с «идиопатическими» НРС (ЖНРС и НЖТА) и НЖТА на фоне гипертонической болезни частота выявления аутоантител к (1-адренорецепторам сопоставима со значениями этого показателя у больных с первичными заболеваниями миокарда и выше, чем в контрольной группе. Впервые показано, что у этих категорий пациентов при наличии аутоантител к (1-АР определяются существенно и достоверно меньшие показатели мощности низко- и высокочастотных колебаний ЧСС по сравнению со здоровыми лицами и пациентами без аутоантител к (1-АР. Это свидетельствует о наличии субклинически протекающего аутоиммунного воспаления и о нарушении нейро-вегетативного контроля хронотропной функции сердца в виде ослабления как симпатических, так и парасимпатических влияний, что в совокупности может способствовать развитию как идиопатических нарушений ритма сердца, так и наджелудочковых тахиаритмий на фоне артериальной гипертонии.

Данными сцинтиграфии миокарда с 123I-МИБГ впервые показано, что у большинства больных ИЖНРС, выявляются нарушения региональной симпатической активности при отсутствии патологических изменений общей симпатической активности. Это свидетельствует о возможной роли локальных изменений симпатической иннервации сердца в развитии желудочковых аритмий у пациентов, не имеющих клинических признаков заболевания сердечно-сосудистой системы. Впервые обнаружено, что у больных с ЖНРС, в том числе идиопатическими, изменения симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123I-МИБГ сопряжены с наличием аутоантител к (1-АР. Напротив, изменения региональной и общей симпатической активности миокарда у больных ЖНРС не зависят от уровня СРБ.

Впервые показано, что у значительной части больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца не только на фоне первичных заболеваний миокарда, но и идиопатическими, обнаруживаются изменения в показателях иммунного статуса, носящие общий характер для этих двух категорий пациентов и свидетельствующие о хроническом воспалении. Наряду с этим, впервые выявлены особенности иммунного статуса, отличающие больных ЖНРС на фоне хронического миокардита и ДКМП от пациентов с идиопатическими ЖНРС, характерные для высокой активности хронической вирусной инфекции. При этом показано, что чем более интенсивны гиперплазия, активация и дифференцировка цитолитических CD8+ Т клеток у больных с ЖНРС, тем более значимы у них изменения симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123I-МИБГ.

Впервые показано, что назначение комбинированной иммуномодулирующей терапии (ПВИТ) больным с иммунологическими признаками хронической вирусной инфекции, страдающих ЖНРС, в подавляющем большинстве случаев (76%) позволяет добиться положительной динамики количественных проявлений желудочковой эктопической активности. Эта положительная динамика у значительной части больных (31%), большинство из которых являются лицами с идиопатическими ЖНРС, достигает критериев полного антиаритмического эффекта. Полученные данные являются подтверждением роли вирусной инфекции в развитии желудочковых нарушений ритма сердца как таковых, даже при отсутствии признаков поражения мышцы сердца.

Практическая значимость

Показано, что определение повышенных значений СРБ у больных ЖНРС, идиопатическими и на фоне первичных заболеваний миокарда, может служить дополнительным признаком при стратификации риска возникновения ЖТ.

Показано, что определение аутоантител к (1-АР у больных с НРС, не имеющих явных клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы, можно использовать для выявления пациентов со скрытым течением аутоиммунных процессов, потенциально значимых для развития нарушений ритма сердца. При этом наличие аутоантител к (1-АР у больных НРС сопряжено со снижением спектральных показателей ВРС, что отражает значительное снижение регуляции хронотропной функции сердца со стороны обеих ветвей вегетативной нервной системы.

Показано, что у больных идиопатическими ЖНРС, томосцинтиграфия миокарда с 123I-МИБГ может применяться с целью выявления региональных нарушений симпатической активности, как признака раннего повреждения миокарда.

Обнаружено, что исследование иммунного статуса больных с ЖНРС, не имеющих клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы позволяет выявить пациентов со сокрыто протекающими инфекционно-воспалительными процессами, приводящими к повреждению симпатической иннервации миокарда и потенциально значимому для возникновения желудочковых аритмий. Результаты этих исследований должны использоваться для определения показаний к применению комбинированной иммуномодулирующей терапии.

Доказано, что при наличии иммунологических признаков хронической вирусной инфекции, проведение комбинированной иммуномодулирующей терапии позволяет достичь уменьшения количественных проявлений желудочковой эктопической активности у больных с ЖНРС, прежде всего идиопатическими, а в ряде случаев и полного антиаритмического эффекта. Иммунологическими предикторами такого эффекта являются повышенное содержание активированных CD4+CD45RA+RO+ Т клеток, незрелых «дважды негативных» CD3+4-8- Т клеток и цитолитических CD8+ Т клеток с перфорином, а также изменение изотипа NK клеток.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику отдела клинической электрофизиологии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Основные положения работы представлены на:

IX-XII конгрессы «Человек и лекарство» (Москва, 2003- 2006);

Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ (С-Петербург, 2003);

Научно-практические конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции». (Томск, 2003- 2006г);

VIII международный конгресс по сердечным аритмиям (Венеция, 2003);

Кардиостим (С-Петербург, 2004);

Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004г)

III съезд МОО «Общества ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики». (Дубна, 2004);

Научно-практическая конференция «Современные проблемы кардиологии» (Астана, 2005);

I-ый всероссийский съезд аритмологов, (Москва, 2005);

Annual congress of the EANM, (Istanbul, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация имеет ______ страниц машинописного текста, ____ таблиц, _____ рисунков, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (библиографический указатель содержит 381 источников).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы

1. Клиническая характеристика обследованных лиц

В исследование было включено 227 больных с нарушениями ритма сердца и 20 здоровых лиц (Таблица 1.). По результатам проведенного обследования все больные с нарушениями ритма сердца были разделены на 4 группы.

В 1 группу включено 126 пациентов, страдающих идиопатическими НРС: 39 пациентов наджелудочковыми тахиаритмиями и 87 пациентов с ЖНРС, у которых в процессе клинико-инструментального обследования не было выявлено признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы.

2 группу сформировали 52 больных с НРС (16 пациентов с НЖТА и 36 пациентов с ЖНРС) на фоне первичных заболеваний миокарда (ПЗМ)- таких как хронический миокардит и ДКМП, диагноз которых в 40% случаев был верифицирован с помощью эндомиокардиальной биопсии. I функциональный класс недостаточности кровообращения по классификации NYHA отмечался у 36 больных, II функциональный класс – у 16 больных. По классификации Стражеско-Василенко Iстадия недостаточности кровообращения наблюдалась у 33, IIА стадия – у 18 больных.

3 группу составили 27 пациентов с НЖТА на фоне гипертонической болезни. По данным ультразвукового исследования сердца у больных этой группы показатели гемодинамики и сократительная способность миокарда были в пределах нормы, гипертрофии миокарда ЛЖ не наблюдалось. II стадия ГБ ставилась при наличии гипертонической ретинопатии.

4 группу составили 13 больных с ЖТ на фоне ишемической болезни сердца, в том числе 8 - с инфарктом миокарда в анамнезе (давностью ( 1 года). Функциональный класс стенокардии не превышал II ф кл. По данным ультразвукового исследования сердца у больных этой группы показатели гемодинамики и сократительная способность миокарда были в пределах нормы.

Критерии исключения из исследования:

Недостаточность кровообращения 3-4 ф.кл. по NYHA; гипертоническая болезнь 3 ст по классификации ВОЗ 1996г.; дисфункция синусового узла; атриовентрикулярная блокада II ст и постоянная атриовентрикулярная блокада III ст.; имплантированный ЭКС; коллагенозы (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия и т.д); острые инфекционные и воспалительные процессы; хронические воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит, гайморит, синусит, тонзиллит, артрит и т.д.) в стадии обострения; злокачественные новообразования; заболевания эндокринной системы; заболевания печени с нарушением ее функций - развитие признаков печеночной недостаточности (повышение уровня печеночных ферментов в 3 раза и более; заболевания органов дыхательной системы: бронхиальная астма, бронхит, хронические неспецифические заболевания легких; психические расстройства, алкоголизм, заболевания ЦНС; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения; пациенты, требующие на момент проведения обследования постоянного приема седативных и психотропных препаратов, сердечных гликозидов, ?-блокаторов, антиаритмических препаратов.

Таблица1. Общая характеристика групп обследованных лиц.

(муж/жен) Возраст (лет) М ( SD