Delist.ru

Клинико-патогенетические особенности естественного течения вирусного гепатита С и оптимизация лабораторно-диагностических критериев исходов заболевания (30.08.2007)

Автор: Знойко Ольга Олеговна

227,5 +/- 6,8 228,9 +/- 10,7

р>0,05

У пациентов с ЦП (А) по сравнению с больными ХГС F1 выявлены существенно более высокие средние значения только по активности АСТ (161,2±28 и 69,4-±4,4 мкмоль/(мин.л) p<0,01), соотношения АСТ\АЛТ (1,2±0,2 и 0,6±0,03 p<0,01) и значениям тимоловой пробы (14,4±2,2 и 8,1±0,4 Ед p<0,01). В тоже время у пациентов с ЦП (класс А) по сравнению с больными ХГС F3 и ХГС F1 достоверно ниже был средний показатель количества тромбоцитов в крови (126,2±20,1, 228,9±10,7 и 227,5±6,8 х103/mm3 соответственно, p<0,01). Доля лиц с тромбоцитопенией значительно больше среди пациентов с ЦП (А) (63,6%), чем среди больных ХГС F1 (15,9%) и ХГС F3 (12%), p<0,01. Учитывая представленный сравнительный анализ клинических и лабораторных данных можно было сделано заключение, что по результатам клинико-лабораторного обследования не представляется возможным провести дифференциальный диагноз ХГС стадии фиброза F1 и F3.

Содержание гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (CL – IV) в сыворотках крови больных ХГС F1, ХГС F3, ЦП, ОГС,ФЛ и здоровых лиц.

В соответствии с рекомендациями фирмы - производителя референсным интервалом концентрации ГК в сыворотке крови считался диапазон от 0 до 100 нг/мл. Средний уровень ГК в сыворотке крови больных ОГС, пациентов контрольной группы и больных ФЛ, не превышал значений нормы (100 нг/мл) и не было выявлено различий в концентрация ГК среди больных ХГС F1 и ХГС F3. Cредняя концентрация ГК в сыворотке больных ЦП (А) (249,2±40,9 нг/мл) была достоверно выше, чем у больных ОГС (53,9±19,9 нг/мл), ХГС F1 (21,9±2,8 нг/мл), ХГС F3 (40,7±13,4 нг/мл), пациентов с ФЛ (50,3±7,8) и здоровых лиц (22,9±3,4 нг/мл). С прогрессированием ЦП от стадии А к стадии В концентрация ГК в сыворотке крови нарастала: при ЦП (В) (504,4±132,9 нг/мл) была достоверно выше, чем у пациентов с ЦП (А) (249,2±40,9 нг/мл, p<0,01); а при ЦП (С) (823,5±117,2 нг/мл, p<0,01) значительно выше, чем у пациентов с ЦП (В) (p<0,01).

В используемой в исследовании коммерческой тест–системе по определению в сыворотке крови коллагена IV типа (CL–IV) значения нормы рассчитываются по контрольной группе. В соответствии с правилами такого расчета мы суммировали средний показатель по КГ и два средних квадратичных отклонения по КГ (99,6 + 2 х 20,7 =141). Таким образом, за норму были приняты значения CL-IV от 0 до 141 нг/мл.

Тест-система обладала наиболее высокими показателями чувствительности (68%) и специфичности (100%) при концентрации CL-IV более 141 нг/мл для диагностики фиброза 3 стадии, но для разграничения фиброза 3 стадии от фиброза 1 стадии оптимальными были концентрации CL-IV более 196 нг/мл (чувствительность метода составляла - 88%, специфичность - 58,7%). Ни у одного больного ХГС F1 уровень CL-IV не превышал значений 196 нг/мл. У 32% (n-8) больных ХГС F3 концентрация CL-IV была выше 196 нг/мл , у остальных 68% (n-17) больных - ниже 196 нг/мл. Концентрация CL-IV более 280 нг/мл позволяла разграничить ЦП от фиброза 3 стадии со специфичностью 88% и чувствительностью теста 100%.

Средние концентрации CL–IV в сыворотках крови больных ОГС, ХГС F1, ХГС F3, ЦП (А), ФЛ и у здоровых лиц представлены на рисунке 1.

**-*** p<0,01 достоверность различий групп ХГС F3 и ЦП (А)

*-** p<0,01 достоверность различий групп ХГС F1 и ХГС F3

Рисунок 1. Средние концентрации CL-IV (нг/мл) в сыворотке крови больных ОГС, ХГС F1, ХГС F3, ЦП (А), ФЛ и у здоровых лиц.

Средний уровень CL – IV в сыворотке крови больных ФЛ не превышал значений нормальных показателей и достоверно не отличался по сравнению с контрольной группой (92,4±8,3 и 99,6±3,9 нг/мл соответственно, p>0,05). Средняя концентрация CL – IV у больных ХГС F3 была существенно выше, чем у больных ХГС F1 (201,3±27,7 и 116,9±2,4 нг/мл соответственно, p<0,01), а у пациентов с ЦП (А) достоверно больше, чем у больных ХГС F3 (471,5±73,4 и 201,3±27,7 нг/мл соответственно, p< 0,01).

Сравнительный анализ степени активности гепатита (ИГА) и концентрации CL–IV в сыворотке крови больных ХГС показал, что уровень CL–IV в сыворотке крови достоверно выше у пациентов с выраженной активностью гепатита (ИГА 13 –18 баллов) - 251,2±72,5 нг/мл, по сравнению с группами больных с умеренной активностью (ИГА 9 – 11 баллов) - 134,3±7,5 нг/мл (p<0,01) и слабовыраженной активностью (ИГА 4 – 8 баллов) -117+/-4,4 нг/мл (p<0,01). С прогрессированием ЦП отмечалось увеличение уровня CL-IV в сыворотке крови (ЦП (А) - 471,5±73,4; ЦП (В) - 684,2±108,8; ЦП (С) - 1369,8±354,5 нг/мл), но разница не достоверна.

При сравнении среднего уровня CL–IV у больных ОГС и ХГС с различными стадиями фиброза (F1 и F3) достоверных различий не выявлено (161,7±24,7 и 116,9±2,4; 201,3±27,7 нг/мл, соответственно, p>0,05). Однако, средняя концентрация CL-IV в сыворотке больных ОГС была достоверно ниже, чем у больных ЦП (А). Для определения степени изменения уровня CL–IV от острого периода гепатита С до стадии сформировавшегося ХГС оценивался его уровень у больных ОГС в первые 1-15 дней желтушного периода и через 6 – 16 месяцев после острой HCV инфекции. Средние концентрации CL- IV у больных ОГС в эти периоды заболевания достоверно не различались (161,7+/-24,7 и 143,8+/-17,2 нг/мл соответственно, p>0,05).

Содержание коллагена IV типа (CL – IV) и гиалуроновой кислоты (ГК) в сыворотке крови пациентов ХГС до начала лечения интерфероном и после его окончания.

Среди больных хроническим гепатитом С выделена группа, получавшая монотерапию интерфероном после подписания информированного согласия об участии в клинических испытаниях. Критериями включения в исследование были: наличие репликативной фазы ХГС, повышение уровня АлАТ более 1,5 норм, выполнение ПБП и морфологическое исследование пунктата печени до включения в исследование (по критериям Ishak), отсутствие данных за цирроз печени, возраст от 18 до 69 лет, отсутствие лечения интерфероном в анамнезе, отсутствие аутоантител (АНФ) в сыворотке крови, нормальные показатели общего билирубина и мочевой кислоты до включения в исследование. Больные, включенные в исследование (41 человек), получали терапию альфа 2 интерфероном в стандартной дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 48 недель не зависимо от генотипа HCV. Лечение продолжалось 48 недель при условии достижения РВО - отрицательного результата на наличие РНК HCV в крови на 12-й неделе лечения. Если РВО не был достигнут, больные выводились из исследования на 16-й неделе лечения. У всех пациентов, включенных в исследование, анализ сыворотки крови на содержание CL – IV и ГК проводился до включения в исследование и сразу после его отмены в том случае, если лечение проводилось 48 недель. Если лечение длилось 16 недель, то определение маркеров фиброза проводилось через 6 месяцев после отмены лечения. ПБП проводилась не более, чем за 12 месяцев до начала лечения и в течение 3-х дней после отмены терапии если пациент получал лечение 48 недель. Пациентам, исключенным из исследования повторная биопсия печени не проводилась. В исследование было включено 10 женщин и 31 мужчина, 33 пациента (80,4%) были в возрасте до 30 лет. У 24-х человек из 41 (58,5%) получен устойчивый вирусологический ответ на лечение, у 17-ти (41,5%) - вирусологический ответ не достигнут. Группы пациентов с ответом на лечение и без достижения УВО не отличались по возрастному и половому составу, а так же по предположительной давности заболевания, большинство включенных в исследование употребляли психоактивные вещества внутривенно за 1-5 лет до включения в исследование. В группе больных, не ответивших на лечение, 1 генотип был выявлен у 41,2% пациентов (7 из 17), в то время как абсолютное большинство больных, ответивших на лечение интерфероном, были инфицированы генотипом 3a (21 из 24) – 87,5%. До начала лечения в группе больных ХГС с последующим достижением УВО фиброз 3 стадии по шкале Ishak регистрировался у 11 из 24 пациентов (45,8%), в группе, не ответивших на лечение, у 5 из 7 (29,4%), различия не достоверны (p> 0,05).

8,3% (2 из 24); а в группе без УВО выросла с 23,6% до 41,2 % (7 из 17). Таким образом, доля больных с ухудшением показателей CL-IV после отмены терапии стала существенно большей в группе больных без достижения УВО по сравнению с группой больных с достижением УВО (41,2 %±12,3 и 8,3% ±5,6 соответственно, p<0,05)

18) и после нее (116,8±6,7) не различались и не превышали нормальные показатели. Среднее значение CL-IV до начала терапии у больных без достижения УВО (125,9±1,48 нг/мл) так же не превышало нормальные показатели и не отличалось от такового до лечения в группе с достижением УВО (127,6±6,8 нг/мл), но после отмены терапии стало существенно более высоким, превышало нормальные значения, а так же было достоверно выше, чем в группе пациентов с достижением УВО после отмены лечения (146,7±1,2 и 116,8 ±6,7 нг/мл, соответственно), p<0,05.

Закономерности персистенции ВГС в лейкоцитах и плазме крови больных ХГС до и после лечения интерфероном.

В исследование включено 104 пациента с наличием антител к HCV в крови, 58 мужчин и 46 женщин в возрасте от 15 до 72 лет. У 24 человек (23,0%) была диагностирована клинико-биохимическая ремиссия длительностью от 12 месяцев до 4-х лет (отсутствие жалоб, внепеченочных проявлений HCV инфекции и стойко нормальные показатели уровня активности АлАТ). Пациенты этой группы никогда не получали терапию генноинженерными интерферонами (ИФН) и ремиссия у них носила спонтанный характер. У 80 человек (76,9%) наблюдался постоянно повышенный или волнообразный уровень активности АлАТ на протяжении 6 - 60 месяцев. Среди всех РНК позитивных образцов сывороток крови (n= 99) в 76,6 % случаев выявлялся генотип 1b (76 человек), в 6,9 % - генотип 1а (7 человек), в 4,0 % - генотип 2а (4 человека), в 2,0% случаев - генотип 3а (2 человека). У 10 пациентов одновременно выявлялось несколько генотипов: 5 пациентов - генотип 1b+1а (5,0%), 3 пациента - генотип 1b+2а (3,0%), 2 пациента генотип 1b+3а (2,0%). У больных с клинико-биохимической ремиссией генотип 1b был выявлен в 92,3 % случаев, у больных ХГС с гиперферментемией - в 86,3% случаев. В результате обследования 24 человек в фазе спонтанной клинико-биохимической ремиссии РНК HCV была выявлена в лейкоцитах у 11 (45,8%) пациентов, в плазме - у 13 (54,1%). При этом у 6 (25%) больных РНК HCV обнаружена только в лейкоцитах, у 8 (33,4%) - только в плазме, а у 5 (20,8%) - одновременно в плазме и лейкоцитах. В итоге РНК HCV выявлялась у 19 больных (79,2%) из 24. У пяти пациентов в фазе спонтанной клинико-биохимической ремиссии РНК HCV не выявлялась ни в плазме, ни в лейкоцитах (20,8%).

При обследовании 80 больных ХГС с наличием гиперферментемии РНК HCV в лейкоцитах была выявлена у 76 человек (95,3%), в плазме - у 69 (86,3%), только в лейкоцитах у 11 (13,7 %), только в плазме у 4 (5%), одновременно в плазме и лейкоцитах у 65 (81,3%). В целом РНК HCV выявлена у всех 80 пациентов (100%).

Таким образом, в группе пациентов со спонтанной клинико-биохимической ремиссией по сравнению с группой больных ХГС существенно реже выявляется РНК HCV как в плазме (13 из 24 - 54,1% ±10,4 и 69 из 80 86,3% ±3,8) , так и в лейкоцитах (11/24 - 45,8% ±10,4 и 76/80- 95,3% ±2,4,р( 0,01), в то время как доля пациентов с персистенцией РНК HCV изолированно в лейкоцитах не отличается в той и другой группах.

Лечение препаратами рекомбинантного интерферона в дозе 3 млн. ЕД 3 раза в неделю проводилось 54-м пациентам с постоянно повышенным или волнообразным уровнем АлАТ в течение 6-ти месяцев. Через 6 месяцев лечения больные были обследованы на наличие РНК HCV в плазме и лейкоцитах. Определение РНК HCV в плазме и лейкоцитах проведено 22 больным до лечения, и через 6 месяцев после отмены терапии. У 14 пациентов обследование проводилось до лечения, сразу после отмены терапии и через 6 месяцев после отмены лечения; 32 пациента были обследованы непосредственно после отмены терапии. Среди пациентов, получавших терапию, у 46 (85,2%) был выявлен первый генотип HCV. Из 54 пациентов, получавших лечение, 24 (44,4%) оказались резистентны к проводимой терапии, т.е. у данной группы больных не происходило снижения или нормализации активности АлАТ и исчезновения РНК HCV в сыворотке крови на фоне лечения в течение 6 месяцев. У 30 больных ХГС (55,6%) на фоне лечения произошла биохимическая ремиссия - нормализация уровня АлАТ и в дальнейшем нормальные показатели аминотрансфераз сохранялись в течение 4 - 6 месяцев. Из 14 человек, обследованных до, после отмены лечения и через 6 месяцев после отмены терпи, у 12 на фоне лечения ИФН была отмечена биохимическая ремиссия. У всех 12 (100%) РНК HCV выявлялась в лейкоцитах до лечения и у 4 (33,3 %) - после лечения. У 11 (91,6 %) РНК HCV выявлялась в плазме до лечения и у 4 (33,3%) после лечения. У 3 (25,0%) больных после лечения РНК HCV выявлялась как в плазме, так и в лейкоцитах. Всего РНК HCV была выявлена у 5 (41,6 %) из 12 пациентов на фоне нормальных показателей АлАТ после лечения ИФН и выявлялась достоверно реже, чем до лечения (41,6%±14,9 - 5/12 и 100% - 12/12 соответственно - р( 0,01). Из 30 больных ХГС с развитием биохимической ремиссии на фоне терапии (обследованных до и после лечения), РНК HCV выявлена у 12 (40%) из 30 пациентов. У 10 (33,3%) пациентов РНК HCV обнаружена в плазме и у 6 (20%) в лейкоцитах. У двух пациентов РНК HCV выявлялась только в лейкоцитах (6,6%).

После окончания периода наблюдения наличие УВО регистрировалось только у 15 пациентов из 54-х (27,7%) . У 9 пациентов из 15 достигших УВО (60%), до лечения определялся 1-й генотип HCV и, таким образом, только у 9 из 46 больных с первым генотипом HCV был достигнут УВО (19,5%).

Анализ частоты выявления РНК HCV изолированно в лейкоцитах среди больных с нормальными показателями АлАТ показал, что РНК HCV выявлялась только в лейкоцитах в 25% (6/24) случаев у пациентов со спонтанной клинико-биохимической ремиссией и только в 6,6% (2/30) случаев у больных с ремиссией после лечения, данные различия достоверны (р( 0,01). Важно отметить, что по частоте выявления РНК HCV в плазме среди обсуждаемых групп различий не выявлено. Таким образом, среди больных со спонтанной ремиссией достоверно чаще выявляется персистенция HCV в лейкоцитах по сравнению с больными ХГС с ремиссией после лечения.

Анализ частоты выявления РНК HCV в различных субстратах крови в группе больных, резистентных к лечению интерфероном, показал наличие виремии у 100% больных через 6 месяцев лечения. У 17 (70,8%) из 24 пациентов без биохимической ремиссии на фоне терапии РНК HCV была обнаружена в лейкоцитах и у 24 (100%) в плазме. При сравнительном анализе частоты выявления РНК HCV в различных субстратах крови у больных с биохимической ремиссией после лечения ИФН и в группе пациентов без биохимической ремиссии, обнаружены существенные различия по частоте выявления РНК HCV в лейкоцитах (без учета выявления в плазме) - 6/30 - 20%±7,3 и 17/24 - 70,8% ±9,5 соответственно (р( 0,01), в плазме (без учета лейкоцитов) 10/30 -33,3%±8,6 и 24/24- 100% соответственно (р( 0,01), а так же суммарно в плазме и лейкоцитах 12/30- 40% ±8,9 и 24/24 -100% соответственно (р( 0,01). В начале исследования среди больных ХГС (n=80), не получавших лечение интерфероном, РНК HCV была выявлена изолированно в лейкоцитах у 13,7% пациентов (11 из 80), а в целом у 95,3% больных (76 из 80). В группе больных ХГС (n=54), получивших противовирусную терапию, через 6 месяцев интерферонотерапии РНК HCV была выявлена в лейкоцитах у 42,6% пациентов (23 из 54), причем изолированно в лейкоцитах у 3,7% пациентов (2 из 54). Выявленные различия в группах достоверны в отношении выявления РНК HCV в лейкоцитах в целом (р( 0,01) и в отношении выявления РНК HCV изолированно в лейкоцитах (р( 0,05). Частота выявления РНК HCV в лейкоцитах крови у больных ХГС не получавших лечение интерфероном, и больных ХГС, получивших лечение интерфероном в течение 6 месяцев, представлена в таблице 4.

Таким образом, лечение интерфероном существенно уменьшает долю больных ХГС с персистенцией в лейкоцитах крови. С другой стороны, сам факт персистенции РНК HCV в лейкоцитах крови не препятствовал развитию биохимической ремиссии у 55,6% пациентов (30/54) из группы больных, получавших лечение. Изолированная персистенция в лейкоцитах регистрировалась только у 6,6% (2/30) больных в этой группе. При этом, в группе больных, резистентных к интерферону (n=24), вообще не регистрировалась изолированная персистенция РНК HCV в лейкоцитах крови после лечения.

Таблица 4

Частота выявления РНК HCV в лейкоцитах крови у больных ХГС, не получавших лечение интерфероном, и больных ХГС, получивших лечение интерфероном в течение 6 месяцев и обследованных после окончания лечения.

Локализация РНК ВГС Больные ХГС не получавшие лечение

n=80 Больные ХГС получившие лечение интерфероном в течение 6 месяцев и обследованные после окончания лечения

РНК HCV в лейкоцитах 76/80

95,3%* 23/54

РНК HCV только в лейкоцитах крови 11/80

13,7%** 2/54

*- * (р( 0,01) , **- ** (р( 0,05)

Факт выявления персистенции РНК HCV в лейкоцитах у абсолютного большинства больных ХГС (95,3%) не позволяет считать наличие РНК HCV в лейкоцитах фактором, влияющим на резистентность к лечению интерфероном. Факт изолированной персистенции РНК HCV в лейкоцитах регистрируется только у 13,7% больных ХГС и не регистрируется у больных ХГС без биохимической ремиссии на фоне лечения, что так же не позволяет считать изолированную персистенцию РНК ВГС в лейкоцитах фактором резистентности к лечению ИФН.

Клиническое значение выявления аутоиммунных антител SLA, LKM-1, LSP, SMA, LC-1, LKM, ANA и AMA в сыворотке крови больных ХГС с предполагаемым аутоиммунным компонентом и резистентных к интерферонотерапии.

Было обследовано 26 больных ХГС (12 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 24 до 60 лет (средний возраст 38,8+/-7,8 лет) в динамике заболевания. Группа из 26 пациентов была выделена из 104 больных ХГС с подтвержденной вирусемией, наблюдавшихся в течение 4-5 лет по следующим критериям: наличие непостоянных, но повторяющихся жалоб на миалгии или артралгии в отсутствии лечения или на фоне лечения интерфероном; повышенное значение ревматоидного фактора в крови даже однократно в период наблюдения, до начала лечения интерфероном. Указанные критерии позволяли предположить, с одной стороны, наличие аутоиммунного компонента на фоне ХГС и, с другой стороны, усугубление степени выраженности аутоиммунного компонента на фоне лечения интерфероном и развитие резистентности к лечению. Исследовалось от 2-х до 9-ти образцов крови от каждого пациента (всего 86 образцов от 26 больных). 17 больных не получали лечение и они обследованы с интервалами в 1-2 года, 9 больных получали лечение интерфероном в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев. Группа из 9 больных, получавших лечение была представлена семью пациентами, инфицированными субтипом 1b HCV, резистентными к терапии интерфероном (без УВО и биохимической ремиссии) и двумя пациентами, инфицированными субтипом 1b HCV с достижением УВО и биохимической ремиссии. Анти- LC1 и анти- LKM не регистрировались в крови ни у одного больного ХГС как до, так и после лечения интерфероном. В образцах сывороток крови, полученных до начала лечения интерфероном, чаще всего регистрировались ANA (в 18 образцах от 8-ми пациентов), при этом приблизительно с одинаковой частотой в образцах с повышенным и нормальным уровнем АЛТ (31,3% и 20%, p>0,05) . На фоне лечения интерфероном ANA выявлялись только у 1 больного из 7 (1 из 14 исследованных образцов - 7,1%). Необходимо отметить, что во всех 19 образцах положительных на наличие ANA, определялись минимальные значения положительной реакции (8 sp). После завершения лечения интерфероном ANA не выявлялись в крови ни у одного из обследованных пациентов. Остальные виды аутоиммунных антител регистрировались в крови больных ХГС с частотой от 1,2% до 20% и также на уровне минимальных положительных значений. В целом, аутоантитела выявлялись у 14 (53,8%) из 26 больных ХГС с предполагаемым аутоиммунным компонентом, при этом только у 4х пациентов (15,4%) выявлялись 2 вида аутоиммунных антител. Только в 4-х из 17 образцов сывороток крови выявлялись одновременно два вида аутоиммунных антител. У 2-х из 7-ми пациентов, резистентных к лечению интерфероном, выявлялись аутоиммунные антитела (SMA или ANA в минимальных значениях), при этом только в одном случае на фоне лечения интерфероном (1 из 14 образцов на фоне лечения).

Клиническое значение изменчивости NS5A региона HCV (ISDR) у больных ХГС, инфицированных генотипом 1b и устойчивых к лечению генноинженерным интерфероном.

загрузка...