Delist.ru

Клинико-патогенетические особенности естественного течения вирусного гепатита С и оптимизация лабораторно-диагностических критериев исходов заболевания (30.08.2007)

Автор: Знойко Ольга Олеговна

С целью определения степени активности и стадии процесса в печени, выработки лечебной тактики было обследовано 307 больных хроническим гепатитом С (94 женщины (30,6%) и 213 мужчин (69,4%) в возрасте от 16 до 65 лет. У большинства больных (179 из 307-58,3%) выявлялся 1-й генотип HCV. Наиболее представительной была группа пациентов в возрасте от 21 года до 31 года (42,7%). У большинства пациентов (96,7%) антитела к вирусу гепатита С обнаружили при диспансеризации или при обследовании по поводу других заболеваний. Только у 10 (3,3%) больных поводом для обследования на наличие антител к ВГС явилось изменение самочувствия и появление жалоб на снижение толерантности к физической нагрузке или дискомфорта в правом подреберье. Точно установить длительность заболевания было возможно у 8,8% пациентов, перенесших желтушную форму ОГС (27/307). Они перенесли ОГС, в среднем, за 3,02±0,7 года (от 0,5 до 17 лет) до проведения пункционной биопсии печени. Предположительную давность заболевания у части пациентов можно было определить по дате гемотрансфузии (40 пациентов – 13%) и начала внутривенного введения наркотических средств (87 пациентов – 28,4%). У части больных (153 пациента – 49,8%) установить давность заболевания не представлялось возможным. Длительность заболевания у 154 (50,2%) больных ХГС с известной и предположительной давностью инфицирования до момента проведения ПБП составила, в среднем, 6,86±5,6 лет и варьировала в широких пределах (от 0,5 до 30 лет).

При морфологическом исследовании пунктата печени стадия фиброза по критериям Knodell была установлена у 307 больных. По двум критериям (Knodell и METAVIR) были оценены пунктаты печени 192 больных и получены данные, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от стадии фиброза печени при оценке пунктата печени по критериям Knodell и шкале METAVIR.

Стадии фиброза Морфологическое исследование

пунктата по критериям Knodell

(n-307) Морфологическое исследование пунктата по критериям Knodell и шкале METAVIR (n-192)

F0 2 % (6/307) METAVIR - 1% (2/192)

Knodell – не выявлено

F1 82,7% (254/307) METAVIR - 76% (146/192)

Knodell – 82,8% (159/192)

F2 - METAVIR - 7,8% (15/192)

F3 13% (40/307) METAVIR - 12% (23/192)

Knodell – 14,6% (28/192)

F4 2,3% (7/307) METAVIR - 3,1% (6/192)

Knodell - 2,6% (5/192)

Результаты, представленные в таблице, демонстрируют, что оценка пунктата печени по критериям Knodell позволила выявить в группе из 307 пациентов наличие выраженного фиброза (F3+F4) у 47 больных – 15,3% случаев. При оценке выраженного фиброза печени одновременно по критериям Knodell и шкале METAVIR выявлены расхождения по наличию стадий F3-F4 у 6 из 192 больных – 3,1%. Дополнительно по шкале METAVIR удалось выявить наличие фиброза 2 стадии у 15 (7,8%) пациентов.

Группа больных с фиброзом печени 3-4 стадии была представлена 37-ю (79,7%) мужчинами и 10-ю женщинами (21,3%), средний возраст по группе составлял 35 ± 4,7 лет. У 7 пациентов из 47 (8,5%) больных данной группы диагностирована 4 стадия фиброза печени. Среди пациентов с 4-й стадией фиброза печени было 2 женщины (28,6%) и 5 мужчин (71,4%). Среди больных ХГС с выраженным фиброзом печени значительная часть была представлена пациентами в возрасте 41-50 лет (36,2%), однако, группа пациентов моложе 30 лет составляла приблизительно такую же долю - 38,3%.

Поскольку важным фактором, влияющим на степень поражения печени при ХГС, является употребление алкоголя, целесообразно было определить количество лиц, злоупотребляющих алкоголем, в целом, по группе – оно составило 34 человека (11,1%): 21 пациент с ХГС F1 и 13 пациентов с ХГС F3 по критериям Knodell. К группе лиц, злоупотребляющих алкоголем, были отнесены больные без признаков тяжелой алкогольной болезни (как лабораторных, так и клинических) и представляющие 4 группу по классификации Э. Е. Бехтель (1986): cистематически пьющие лица - употребляющие 200-300 мл (до 500 мл) водки 1-2 раза в неделю. Большинство этих больных указывали на регулярное употребление алкоголя (1-2 раза в неделю) в значительных дозах (200-500гр), в основном, за счет крепких алкогольных напитков (водка, коньяк, виски). Доля таких больных в группе ХГС F0 + ХГС F1 составила 8%± 1,7 (21/260 человек), а в группе ХГС F3-4 доля таких больных была уже существенно большей - 27,7% ± 6,5 (13 из 47) (p=0,002*), в тоже время, большинство пациентов с выраженным фиброзом печени - 72,3% (34 из 47) не злоупотребляли алкоголем. Среди больных ХГС c 3-4 стадией фиброза печени доля пациентов, злоупотребляющих алкоголем, достоверно выше по сравнению с таковой среди больных, не злоупотребляющих алкоголем (38,2%±8,3 (13 из 34 пациентов) и 12,5%±2,0 (34 из 273 пациентов), соответственно, p=0,004). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о значительном влиянии систематического употребления алкоголя на формирование выраженного фиброза печени у больных ХГС. Однако, большая доля пациентов с фиброзом печени F3-4 (34 из 47 - 72,3%) не злоупотребляла алкоголем и хронический гепатит С оставался единственной причиной формирования фиброза печени у этой группы больных.

Исследуемая группа из 307 больных ХГС была проанализирована также при делении на 2 группы по признаку биохимической активности гепатита: 43 (14%) больных ХГС ПНАТ и 264 (86%) больных ХГС ППАТ. Данные группы отличались только по половому составу: в группе больных ХГС ПНАТ преобладали женщины 67/264 – 25,4%±2,7 и 27/43- 62,8 % ±7,4 р=0,003. Давность заболевания можно было установить у 124 больных ХГС ППАТ и у 14 больных ХГС ПНАТ. Среди больных ХГС с известной давностью заболевания не было выявлено пациентов с фиброзом 4 стадии. У части больных с известной давностью заболевания наблюдалась очень быстрая прогрессия до стадии фиброза 3. В нашем исследовании таких пациентов было 7 из группы 39 человек с давностью заболевания 1-5 лет (17,9 %). В группе ХГС ПНАТ нами не выявлено стадии фиброза 3 по Knodell среди больных с давностью заболевания 1-5 лет. Не выявлено достоверных различий по частоте регистрации фиброза печени более чем 1-й стадии (суммарно по Knodell и METAVIR) среди больных ХГС ППАТ и больных ХГС ПНАТ (46 из 264-17,4% и 5/43 -11,6%, соответственно, p>0,05)

В исследование по изучению диагностического значения определения сывороточных маркёров фиброза печени (гиалуроновой кислоты - ГК и коллагена IV типа – CL-IV) было включено 88 больных ХГС ППАТ с различными стадиями фиброза печени, 28 пациентов с циррозом печени (ЦП): 11больных с ЦП класса А по Чайльд-Пью, 9 с ЦП класса В и 8 с ЦП класса С; у 11 (39,3%) - ЦП HCV - этиологии, у 7 (25 %) - ЦП смешанной этиологии (ВГС+алкоголь) и 10 (35,7%) - ЦП алкогольной этиологии; 13 больных желтушной формой ОГС, у которых в последующем сформировался ХГС; группа сравнения - 19 пациентов с фиброзом легких (ФЛ); контрольная группа (КГ) - 32 практически здоровых человека. Распределение исследуемых групп по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение по полу и возрасту в группах больных ХГС ППАТ,ЦП,ОГС,ФЛ и КГ.

ХГС F1, n-63 ХГС F3, n-25 ЦП, n-28 ОГС, n-13 ФЛ, n-19 КГ, n-32

Возраст, лет от 18 до 59;

26,7±1,1 от 17 до 59; 32,5±2,3 от 28 до 62; 46,5±1,7 от 17 до 52;

29,3 ±2,9 от 36 до 82;

69,8±2,7 от16 до 69;

36,3±2,4

Мужчины 46 (73%) 19 (76 %) 20 (71,4%) 7 (53,8%) 17 (89,5%) 11 (34,4 %)

Женщины 17 (27%) 6 (24 %) 8 (28,6 %) 6 (46,2%) 2 (10,5%) 21 (65,6 %)

Морфологическое исследование биоптатов печени проводилось одним патоморфологом с использованием полуколичественных методов оценки в баллах выраженности фиброза и активности гепатита по двум шкалам (R.G.Knodell и METAVIR). Количество портальных трактов в исследуемых образцах составляло в среднем 7+/-0,3 (от 4 до 17). Так как при сравнении частоты регистрации различных стадий фиброза у больных ХГС по шкалам R.G.Knodell и METAVIR не получено существенных различий, в дальнейшем сравнительный анализ полученных данных по сывороточным маркерам фиброза и морфологии печени мы проводили используя шкалу R.G.Knodell.

Больные ХГС, у которых при морфологическом исследовании ткани печени выявлена стадия фиброза F4 (n-4), были включены в группу больных ЦП класса А по Чайлд – Пью. Таким образом, у 4 (14,3%) из 28 пациентов с циррозом печени диагноз ЦП явился неожидаемой гистологической находкой, т.к. у этих больных не было клинических, лабораторных данных и УЗИ – признаков, указывающих на ЦП. Остальным 24 больным ЦП (85,7%) диагноз поставлен на основании клинико–лабораторных данных и УЗИ, биопсия печени не проводилась.

У больных ХГС F1 регистрировался ХГ со слабовыраженной (n-27, 42,9%) и умеренной активностью (n-36, 57,1%), у больных ХГС F3 зарегистрирован гепатит умеренной (n-16, 64%) и выраженной активности (n-9, 36%). При морфологическом исследовании ткани печени больных ХГС F1 и ХГС F3 отсутствие воспалительного процесса (ИГА=0) и минимальная степень активности (ИГА=1-3) не выявлены. Сравниваемые группы (ХГС F1 и ХГС F3) не различались по частоте выявления умеренного хронического гепатита (p>0,05), однако тяжелый гепатит (ИГА=9-12) зарегистрирован только у пациентов с F3 , а слабовыраженный хронический гепатит (4-8) - только у больных с F1.

В связи с тем, что наибольшие трудности в клиническом аспекте представляет дифференциальный диагноз фиброза 1 и 3 стадий, а также фиброза 4 стадии без клинических проявлений ЦП, наибольший интерес представлял сравнительный анализ клинико- лабораторных данных больных ЦП класса А по шкале Child-Pugh и больных ХГС F1 и ХГС F3 .

По доле лиц с наличием жалоб и тех или иных клинических проявлений группы больных ХГС F1 и ХГС F3 не различались: не предъявляли жалоб на момент обследования (68,3% и 64% больных, соответственно), в то время как, среди больных ЦП (А) жалобы отсутствовали лишь у 2 (18,2%, p<0,01) больных. У больных ЦП (А) по сравнению с больными ХГС F1 и ХГС F3 существенно чаще встречались астеновегетативный (72,7%, 17,4% и 24% соответственно, p>0,05), диспептический (81,8%, 14,3% и 12% соответственно, p<0,01) синдромы и тяжесть в правом подреберье (72,7%, 15,9% и 16% соответственно, p<0,01). Достоверно чаще у больных ЦП (А) по сравнению с пациентами с ХГС F1, ХГС F3 наблюдалась гепатомегалия (100%, 60,3%, 68% соответственно, p>0,01) и спленомегалия (63,6%, 14,3%, 16%). Желтуха зарегистрирована у 3 (27,3%) пациентов с ЦП (А) и ни у одного больного ХГС F1 и ХГС F3. Вторичные печеночные знаки выявлялись у 54,5% больных ЦП (А) и не зарегистрированы у пациентов с ХГС F1 и ХГС F3. Также у больных ЦП (А) в отличие от больных ХГС F1 и ХГС F3 регистрировалась энцефалопатия (36,4%). У больных ЦП (А) присутствовали геморрагический синдром (носовые кровотечения и кровоточивость десен – у 27,3% больных) и снижение массы тела на 1-3 кг за последние 1-3 года (44,4%), которые не зарегистрированы у пациентов с ХГС F1 и ХГС F3. По данным УЗИ печени у больных ХГС F1 и ХГС F3 одинаково часто выявлялись следующие признаки: гиперэхогенность и неоднородность эхоструктуры печени (55/63 - 87,3% и 22/25 – 88% соответственно, p>0,05), гепатомегалия (60,3% и 68% соответственно, p>0,05) и спленомегалия (14,3% и 16% соответственно, p>0,05). У больных ЦП (А) при УЗИ наряду с изменением эхоструктуры печени, увеличением размеров печени и селезенки отмечалось увеличение диаметра портальной и селезеночной вен у 7 (63,6 %) пациентов.

Cравнительный анализ биохимических показателей крови больных ХГС F1 с ХГС F3 и ХГС F3 с ЦП (А) не выявил существенных различий по среднему уровню активности АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, соотношения АСТ/АЛТ, значений тимоловой пробы, билирубина, общего белка, альбумина и глобулинов, ПТИ, тромбоцитов. Сравнительная характеристика лабораторных показателей больных ХГС F1 и ХГС F3 представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика лабораторных показателей больных ХГС F1 и

ХГС F3.

загрузка...