Delist.ru

Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции (30.08.2007)

Автор: Ходырева Любовь Алексеевна

В результате проведения корреляционного анализа значений лейкоцитурии и активности ферментов мочи, было выявлено отсутствие взаимосвязи этих показателей у больных с острым необструктивным пиелонефритом. Это говорит об отсутствии связи между стиханием воспалительных изменений и восстановительными процессами в паренхиме почки (табл.4).

Таблица 4. Значения коэффициентов корреляции показателей лейкоцитурии и ферментурии у больных острым необструктивным пиелонефритом(п=43).

Ферменты мочи АЛТ АСТ ГГТ ЩФ ХЭ АЛТ/к АСТ/к ГГТ/к ЩФ/к ХЭ/к

Лейкоцитурия -0,03 -0,11 -0,02 -0,02 -0,02 -0,22 -0,38 -0,25 -0,21 -0,41

Кроме того это указывает на то, что снижение активности воспалительного процесса в почках, характеризующееся снижением и /или нормализацией лейкоцитурии не означает его окончание, и не отражает истинные процессы протекающие в канальцах почки, так как активность ферментурии сохраняется, что требует продолжения комплексного лечения. Отсутствие корреляции между вышеуказанными параметрами дает нам право характеризовать ферментурию при остром необструктивном пиелонефрите, как истинно почечную.

При остром обструктивном пиелонефрите мы выявили корреляционную связь значений лейкоцитурии и активности ферментов щеточной каемки канальцев почек гаммаглутамиламинотрансферазы, щелочной фосфатазы и фермента холинэстеразы (табл.5).

Таблица 5. Корреляционный анализ степени лейкоцитурии с активностью ферментов мочи при остром обструктивном пиелонефрите.

Ферменты мочи АЛТ АСТ ГГТ ЩФ ХЭ АЛТ/к АСТ/к ГГТ/к ЩФ/к ХЭ/к

Лейкоцитурия -0,28 -0,27 0,46* 0,19 -0,05 0,03 0,13 0,63* 0,49* 0,46*

*Р<0,05

Таким образом, при обструктивном пиелонефрите повреждающее воздействие на почку оказывает как воспаление, так и повышенное внутрилоханочное давление, приводящее к еще большей деструкции канальцевого эпителия и выбросу ферментов в мочу. На основании этого мы предположили наличие существования различных механизмов, ответственных за процессы канальцевых повреждений и потерю клетками эпителия собственных ферментов у пациентов с необструктивным и обструктивным воспалительным процессом в мочевых путях.

В результате проведенного нами исследования было показано, что течение острого гнойного пиелонефрита зависит от взаимодействия микро- и макроорганизма, от состояния уродинамики мочевых путей, врожденного и адаптивного иммунитета, и в значительной степени определяется функциональным состоянием Т клеточного звена.

Характер изменений регуляторных Т – лимфоцитов (CD4+CD25+), NК-Т клеток, играет роль в развитии иммуносупрессии или гиперергического воспаления, что определяет в дальнейшем клиническое течение заболевания. При остром гнойном пиелонефрите, сопровождающимся признаками иммуносупрессии нами отмечено, что на фоне снижения количественных показателей Т лимфоцитов наблюдается повышение количества NК-Т клеток, а на фоне снижения показателей В клеточного звена иммунитета, выявлено возрастание содержания иммуноглобулинов класса IgA, IgМ, IgG.

На этом фоне нами выявлены изменения соотношений экспрессии ранних и поздних маркеров активации Т –лимфоцитов: СD3+HLA-DR, CD3+CD71+, CD3+CD95+; наличие достоверного повышения показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови, сдвиг цитокинового баланса в сторону противовоспалительных интерлейкинов, а также дисфункция окислительно-восстановительного потенциала лейкоцитов и снижение индекса завершенного фагоцитоза.

При остром неосложненном пиелонефрите, сопровождающимся гиперергической реакцией иммунитета в нашем исследовании отмечено поликлональное повышение функциональной активности Т-лимфоцитов с усилением активности активационных маркеров, гипериммуноглобулинемия, повышенная секреция провоспалительных цитокинов, а также тенденция к повышению спонтанного НСТ теста. Однако данные фагоцитоза и индекса завершенного фагоцитоза достоверно не отличались от группы здоровых лиц. При этом концентрация субпопуляций Т –регуляторных лимфоцитов CD4+CD25+ была снижена, а NК-Т (CD3+CD16+) повышена, повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови достоверно не отличалось от группы здоровых лиц, что в совокупности определяло неосложненное течение пиелонефрита.

Проведенное нами лабораторно-клиническое исследование проявления апоптоза Т лимфоцитов периферической крови у больных с неосложненным течением пиелонефрита не выявило усиление спонтанного и активационного апоптоза. В то время как у больных с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом мы регистрировали повышенный апоптоз Т лимфоцитов периферической крови, как спонтанный, так и стимулированный.

Исследование лимфоидных клеток исходной популяции лимфоцитов, выделенных из крови здоровых доноров и больных пиелонефритом разной степени тяжести показало, что процент (%) клеток в апоптозе в контрольной группе составил 5%, у больных с неосложненным течением пиелонефрита-5,9%, а в группе с острым деструктивным пиелонефритом уровнь апоптоза достоверно был повышен и достигал 18%.

Изучение показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови in vitro при разных модификациях культивирования выявило следующие особенности у пациентов исследуемых групп.

1. В контрольной культуре лимфоцитов в процессе инкубирования процент апоптозных клеток лишь слегка нарастал в группах у здоровых лиц и пациентов с неосложненным течением пиелонефрита ( с 5% до 11,8%) и резко поднимался ( с 18 до 35,5% к 72 часам инкубации) в группе больных с гнойным пиелонефритом.

2. Добавление в культуру ФГА в дозах, вызывающих бласттрансформацию лимфоцитов, вызывало увеличение количества апоптотических клеток в процессе инкубирования во всех группах. В первые 24 часа эффект проявлялся более резко в культурах клеток здоровых людей( с 5,0 до 24,4%). В группах с острым пиелонефритом интенсивное нарастание апоптоза наблюдалось к 48 и 72 часам. Наибольших значений апоптоз лимфоцитов достигал у пациентов с осложненным течением острого пиелонефрита (45% к 48 и 72 часам), что достоверно выше, чем в остальных группах.

3.В культурах с дексаметазоном наблюдались следующие тенденции: в контрольной группе (клетки здоровых людей) подъем процента апоптотических клеток начинался после 24 часов, достигал к 48 часам 15% и оставался на этом уровне до 72 часов. У пациентов с острым пиелонефритом подъем начинался раньше и достигал 18 и 28% к 72 часам.

4. В культурах лимфоцитов с ФГА и дексаметазоном характер и подъем % апоптотических клеток мало отличался от изменений в культурах с ФГА.

Таким образом, наше исследование показало, что у больных с острым гнойным пиелонефритом в крови (точнее, в исходной выделенной популяции лимфоцитов) содержание клеток с признаками апоптоза достоверно выше, чем у здоровых людей и у больных с неосложненным пиелонефритом. Культивирование лимфоцитов выявило существенные отличия в динамике нарастания количества апоптозных клеток, определяемое как условиями культивирования, так и тяжестью заболевания. В наших исследованиях, в условиях отсутствия индукторов апоптоза, наблюдалось существенное отличие в скорости нарастания апоптоза между культурами лимфоцитов испытуемых разных групп: при более, чем умеренном увеличении процента апоптоза в группе здоровых лиц и неосложненного течения острого пиелонефрита, нами отмечено резкое нарастание апоптотических клеток в группе с острым деструктивным инфекционно-воспалительным процессом в почке, и системной воспалительной реакцией, что в совокупности характеризует развитие уросепсиса. Исследование апоптоза, индуцированного дексаметазоном, показало его усиление во всех группах, хотя и не столь выраженное, как в присутствии митогена. Обращает внимание некоторая задержка вступления в дексаметазон - индуцированный апоптоз лимфоцитов здоровых людей. Таким образом, наиболее высокий процент апоптоза во все сроки культивирования наблюдался в культурах лимфоцитов больных с острым гнойным пиелонефритом. Не только количество, но и сроки вступления клеток в апоптоз отличаются в группах больных и здоровых лиц. Так, при культивировании с ФГА наблюдалось статистически достоверное замедление вступления клеток в апоптоз у больных с неосложненным течением пиелонефрита, по сравнению с группой здоровых доноров, а в культурах с дексаметазоном напротив, клетки здоровых людей вступали в апоптоз позже и не достигали уровня характерного для больных с острым пиелонефритом.

В работах, посвященных исследованию апоптоза в клинической практике, речь идет, как правило, о клетках, которые находятся на стадии раннего апоптоза – An+PI-, то есть тех, которые имеют еще неповрежденную клеточную мембрану. И это понятно, так как количество клеток А+ПИ+ (деградирующих клеток) отражает скорее скорость деградации и (или) механизм распада этих клеток in vitro, а это процесс, который имеет мало общего с тем , что происходит в организме.

При проведении исследований обнаружили, что накопление некротических клеток в культурах не соответствовало количеству клеток, вступавших в раннюю фазу апоптоза: довольно часто культуры с высоким содержанием клеток An+PI- имели сравнительно небольшое количество некротических клеток An+PI+ и наоборот. Мы проанализировали данные, которые касались содержания в культуре клеток в фазе Ан+ПИ+ и попытались найти связь между двумя стадиями апоптоза. Было вычислено соотношение процента клеток на поздней и ранней стадиях апоптоза для всех групп испытуемых в разных условиях культивирования. Отношение An+PI+/ An+PI - эта величина отражает, сколько некротических клеток приходится на 1 клетку в ранней стадии апоптоза; условно ее назвали коэффициентом накопления некротических клеток. Полученные данные показывают, что инкубирование клеток здоровых людей в контрольной культуре и, особенно, в культуре с дексаметазоном, приводит к значительному накоплению некротических клеток: коэффициент накопления соответственно составлял 1,6 и 3,8.

Напротив, в культуре клеток, активированных ФГА, несмотря на высокий процент клеток в ранней стадии апоптоза, доля некротических клеток не только не возрастала, а даже снижалась (коэффициент накопления равнялся 0,7- 0,9).

Культивирование клеток больных неосложненным пиелонефритом в контрольных культурах и при добавлении дексаметазона также характеризовалась накоплением некротических клеток, хотя и несколько меньшим, чем в группе здоровых людей. Все варианты культур клеток характеризуются низкими значениями коэффициента накопления < 1, даже в присутствии дексаметазона- он лишь несколько превышает 1.

В контрольной культуре клеток больных острым осложненным пиелонефритом коэффициент накопления некротических клеток (КННК) имеет точно те же значения, что клетки здоровых людей в культурах с ФГА. То есть, независимо от наличия или отсутствия митогена, клетки больных гнойным пиелонефритом имеют параметры коэффициента накопления как у стимулированных лимфоцитов здоровых людей.

Следовательно, можно предположить, что некая программа ( или скорость), по которой происходит процесс отмирания лимфоцитов в культуре in vitro от стадии Ан+ПИ- до Ан+ПИ+ и далее до полной дезинтеграции клеток, определяется не только условиями культивирования, характером апоптогена, но в значительной мере наличием воспалительного процесса и его активностью. Значительное усиление активационного апоптоза лимфоцитов периферической крови указывает на изменение их функциональных способностей, что характеризует возможность развития иммунодефицитного состояния в группе больных с острым гнойным пиелонефритом.

Эти изменения функциональных способностей лимфоцитов периферической крови на воздействие бактериального агента, продуктов его распада и биологически активных веществ, участвующих в воспалительной реакции у пациентов с острым гнойным пиелонефритом определяют предпосылки к развитию вторичного иммунодефицитного состояния, что способствует более тяжелому течению заболевания.

Таким образом, группы больных с имеющимися изменениями, естественного и приобретенного иммунитета, повышением внутрилоханочного давления на фоне дренированной почки, должны находиться под тщательным динамическим наблюдением; в более ранние сроки подвергаться оперативному лечению (ревизия почки, декапсуляция, нефростомия). Необходимо как можно раньше начинать комплексную терапию, включающую эфферентные методы: гемосорбцию, плазмосорбцию, введение раствора гипохлорита натрия; адекватную стартовую эмпирическую антибактериальную терапию на основании не только данных микробиологического исследования мочи, биоптатов почки, взятых во время операции, но и изучения генетических детерминант возбудителей.

Учитывая вышеизложенное, мы надеемся, что предложенный нами комплекс диагностических мероприятий позволит улучшить качество лечения пациентов с острым пиелонефритом и предотвратить жизненно-опасные осложнения.

Выводы:

1.Выявлена взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в паренхиме почки, вплоть до гнойного пиелонефрита, и вирулентностью E.coli, определяемой специфическим набором генов в «островах патогенности».

2. Генами, определяющие патогенность E.coli, ответственными за развитие воспалительных урологических заболеваний и гнойно-деструктивных осложнений, являются: фимбриальные гены Fim A, рар С; гены, обеспечивающие выработку гемолизинов hly A, hly B, ген токсинообразования - cnf-1; ген высокой патогенности HPI- iгр-2.

При асимптоматической бактериурии у штаммов E.coli определяются единичные гены патогенности.

3. Наличие irp-2-гена высокой патогенности HPI как у «внебольничного», так и у госпитального микроорганизма (E.coli), опасно развитием острого гнойного пиелонефрита.

4. Госпитальные штаммы кишечной палочки чаще обладают факторами патогенности и высокой резистентностью в 86,9% случаев, по сравнению с «внебольничными» (45%), что определяет клиническое течение заболевания.

5. Давление в лоханке почки является важным диагностическим показателем адекватности ее дренирования и проводимого лечения при остром и хроническом пиелонефрите. Дальнейший рост внутрилоханочного давления, несмотря на дренирование почки, свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и/или наличии обструкции верхних мочевыводящих путей.

6. В формировании повышенного внутрилоханочного давления при остром необструктивном и обструктивном пиелонефрите предполагается участие разных механизмов: при остром необструктивном пиелонефрите основная роль отводится гуморальным реакциям, способствующим интерстициальному отеку почки; при остром обструктивном пиелонефрите дополнительными звеньями патогенеза являются нервно-рефлекторные и уродинамические реакции верхних мочевых путей; поствоспалительные изменения почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, влияющие на эластичность и сократительную способность мышечной стенки мочевыводящих путей определяют степень расстройства уродинамики.

загрузка...