Delist.ru

Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции (30.08.2007)

Автор: Ходырева Любовь Алексеевна

Выявление у представителей условно-патогенных микроорганизмов E.coli генетических фрагментов, которые определяют их патогенность, свидетельствует о генетическом механизме изменения патогенности и могут использоваться для мониторинга патогенного потенциала, что имеет большое значение в прогнозе клинического течения заболевания.(см.табл.2)

Инфекционно-воспалительный процесс в почках и мочевом пузыре в большей степени связан с фимбриальными генными структурами кишечной палочки, обеспечивающими ее адгезию, колонизацию и передвижение по слизистой мочевых путей, тем самым подтверждая восходящий механизм развития инфекции. Кишечная палочка с наличием факторов патогенности, отвечающих за адгезию FimA (59,4%), papC (53,1%) более характерна для острого инфекционно-воспалительного процесса верхних мочевых путей. E.соli, выделенная из мочи пациентов с воспалительным процессом нижних мочевых путей, характеризовалась наличием адгезивного гена патогенности FimA в 66,7%. Высокий процент (72,7%) выявления гена papC при бессимптомной бактериурии, по нашему мнению, характеризует ее локализацию в верхних мочевых путях.

Определено, что ген iгр-2 кишечной палочки, является одним из маркеров инвазии микроорганизмов в паренхиму почки и возможного развития острого гнойного процесса в ней. Выявление HPI «островов» высокой патогенности E. сoli, как наиболее частого возбудителя мочевой инфекции, а именно irp-2, возможно поможет в определении прогноза течения воспалительного процесса в мочевых путях и позволит выявить группы риска пациентов с потенциальной опасностью к развитию гнойно-воспалительных осложнений вплоть до сепсиса. Появление irp-2 в геноме кишечной палочки у больных с острым воспалительным процессом в почке является дополнительным аргументом к назначению антибактериальных препаратов группы резерва и возможному оперативному лечению.

Наличие 2-х и более генов «островов» патогенности выявлено в группе с острым гнойным пиелонефритом в 93,8%, по сравнению с контрольной группой 10,0%, что вызвало более тяжелое течение инфекционного процесса с его генерализацией и наличием гнойных осложнений.(рис.1).

При остром течении пиелонефрита, чаще выявляются гены патогенности кишечной палочки irp-2, рарС, cnf-1, которые по-видимому, способны вызывать не только локальный гнойно-воспалительный процесс, но и формировать системный воспалительный ответ, что в совокупности характеризует септическое состояние больного.

Проведенные исследования показали увеличение количества полирезистентных штаммов микроорганизмов, что приводит к снижению эффективности ряда антибактериальных препаратов и определяет клиническое развитие заболевания

Следующим этапом нашей работы было изучение местных факторов, оказывающих влияние на течение инфекционно-воспалительного процесса верхних мочевых путей. Нами изучено внутрилоханочное давление, как объективный интегральный показатель состояния уродинамики мочевых путей. Средние величины внутрилоханочного давления в группе оперированных больных, которым произведена декапсуляция почки и нефростомия 13,8±3,2см вод.ст.: при необструктивном пиелонефрите оно оказалось ниже (8,2±1,9см вод.ст), чем при обструктивном (16,0±2,1смвод.ст). Отмечено, что в результате наружного сдавления интерстициальным отеком и повышенного тонуса миоцитов дыхательные колебания давления в лоханке почки уменьшаются не значительно (0,88±0,38 см.вод.ст). Однако изменения внутрибрюшного давления при изменении положения тела (ортостатический тест) вызывают выраженные подъемы давления в почечной лоханке (6,64±2,06 см вод.ст.), что ухудшает ее уродинамику.

При благоприятном исходе воспалительного процесса у больных перенесших ревизию почки, декапсуляцию и нефростомию на 8-10 сутки послеоперационного периода внутрилоханочное давление снижалось до 3,6±1,4 см вод.ст. При продолжающемся инфекционно-воспалительном процессе в почке у 11,2% больных отмечался подъем внутрилоханочного давления максимально до 20 см вод.ст. При остром обструктивном пиелонефрите могут наблюдаться более резкие (>30 см вод.ст.) подъемы давления в лоханке почки, чем при остром необструктивном воспалительном процессе почки (максимальные 20 см вод.ст.). Резкие повышения внутрилоханочного давления в данной группе пациентов отмечаются в период первых 1-5 суток заболевания, что указывает на их нервно-рефлекторное происхождение. Повышенное давление в более поздние сроки указывает на активность воспалительного процесса в почке.

Сравнительный анализ исследований внутрилоханочного давления у оперированных больных с острым обструктивным пиелонефритом показал, что в ранние сроки послеоперационного периода внутрилоханочное давление было существенно ниже (13,8+3,2 см вод.ст.), чем у больных, которым дренирование почки на фоне атаки острого пиелонефрита проводили путем чрескожной пункционной нефростомии (26,6+1,2 см вод. ст.) и мочеточниковым катетером (22,4+1,3 см вод.ст.). Стабилизация в короткие сроки внутрилоханочного давления у больных перенесших ревизию почки, декапсуляцию, нефростомию достигается уменьшением механического напряжения в паренхиме, вызванного воспалительным отеком и гуморальными факторами острого воспаления.

Уродинамические расстройства осложненного обструктивного пиелонефрита зависят от локализации обструкции, наряду с ее характером и длительностью существования. Ретроспективный анализ клинического течения острого обструктивного пиелонефрита выявил, что при проксимальной обструкции верхних мочевых путей вероятность генерализации инфекции и развития осложнений более высока, чем при дистальной.

Следовательно локализация обструктивного фактора существенно влияет на развитие воспалительного процесса в почке. Увеличивается вероятность пиелоренальных, пиеловенозных и пиелолимфатических рефлюксов и генерализации уриногенной инфекции, проявляющейся в динамическом развитие системной воспалительной реакции с возможным возникновением септических осложнений

Учитывая вышеизложенные данные, мы предположили, существование различных механизмов, участвующих в поддержании и формировании внутрилоханочного давления у больных с острым пиелонефритом .

Рис.2 .Показатели уродинамики верхних мочевых путей у пациентов с разной длительностью заболевания МКБ, осложненной хроническим пиелонефритом(исследования методом многоканальной импедансной уретерографии).

Оказалось, что у пациентов с хроническим пиелонефритом и обструктивной нефропатией, давление в лоханке почки, на фоне адекватно функционирующего нефростомического дренажа, было повышенным при наблюдении в различные сроки. Внутрилоханочное давление составляло в среднем 21,3 см вод.ст <10 суток, 17,4 см вод.ст. в период до 1 мес., 16,9 см вод.ст. (1-3 мес.) и 16,5 см вод.ст. через 1-2 года. Мы предполагаем, что в этой группе пациентов причинами повышенного давления в лоханке почки являются развитие склероза ткани почки, изменения сократительной функции и качества перистальтики мочеточника, что определяет течение воспалительного процесса (рис.2).

С увеличением сроков болезни была отмечена тенденция к уменьшению сократительной функции мочевых путей (<1года – 0,94 Ом и >1 года – 0,51 Ом), повышению тонуса их стенки (<1года –5,04 усл.ед. и >1 года 6,2 усл.ед.), усилению нарушения порядка и характера перистальтики: увеличивается процент выявления ретроградных волн (<1года- 54% и >1 года-80%) по мочеточнику, свидетельствующих о наличии рефлюксов. Это может вызывать кратковременные или постоянное повышение внутрилоханочного давления, что объясняет причины его рецидивирования. Более того, повышенное давление в лоханке почки, даже при купированном воспалении и адекватном дренировании приводит к развитию склероза и необратимым нарушениям функции почки.

В результате следующего этапа исследования установлено клиническое значение определения активности в моче комплекса маркеров клеточного повреждения почки. Нами определена взаимосвязь ферментурии, реакции пероксидации и эндогенной интоксикации с повышением внутрилоханочного давления и клиническим течением заболевания.

Установлено, что различная локализация мочевой инфекции, в частности, острый необструктивный и обструктивный пиелонефрит характеризуются своим профилем активности ферментов в моче. (см.табл.3)

5Таблица 3. Активность ферментов мочи у пациентов с воспалительными заболеваниями мочевых путей ( в сравнении с группой здоровых лиц).

Группы больных N АЛТ

(Ед/ммоль кр). АСТ

(Ед/ммоль кр). ГГТ

(Ед/ммоль кр). ЩФ

(Ед/ммоль кр). ХЭ

(Ед/ммоль кр).

Здоровые лица 70 0,43±0,06 0,55±0,12 0,67±0,10 0,17±0,06 8,99±0,84

Обострение хронического цистита 35 0,56±0,09 0,45±0,07 0,02±0,91 0,48±0,08*** 8,05±1,34

Острый необструктив

ный пиелонефрит 43 0,33±0,09 0,43±0,11 1,24±0,56 1,61±0,54 12,97±2,88

Острый обструктивный пиелонефрит 78 0,77±0,1& 0,82±0,14* 7,00±1,67* 6,93±0,86*& 27,03±5,36*&

Обострение хронического пиелонефрита 60 0,58±0,09 0,70±0,1 1,51±0,26** 1,05±0,23** 9,95±1,63**

Примечание : Сравнительные данные по Т- критерию Стьюдента

*Р<0,05- при сравнении, показателей исследуемых групп пациентов с острым обструктивным пиелонефритом и здоровыми лицами;

**Р< 0,05- при сравнении показателей групп пациентов с обострением хр. пиелонефрита и острым обструктивным пиелонефритом.

***Р<0,05- при сравнении показателей групп пациентов с острым циститом и здоровыми донорами.

****Р<0,05 – при сравнении показателей групп пациентов с острым необструктивным пиелонефритом и здоровыми лицами.

&Р<0,05 – при сравнении групп пациентов с острым обструктивным и необструктивным пиелонефритом.

АЛТ-аланинаминотрансфераза, АСТ-аспартатаминотрансфераза, ГГТ-гаммаглутамилтрансфераза,ЩФ-щелочная фосфатаза, ХЭ-холинэстераза.

В генезе клеточных повреждений тубулярного эпителия при остром пиелонефрите, проявляющихся ферментурией различного характера, важная роль принадлежит активации свободнорадикального окисления мембранных липидов. На фоне активности воспалительного процесса в почках повышается интенсивность липидной пероксидации в клетках тубулярного эпителия, что сопровождается повышением экскреции продуктов перекисного окисления липидов с мочой.

Отмечено, что активация ферментурии по времени совпадает с усилением поступления продуктов перекисного окисления липидов в мочу, в результате деструкции клеточных мембран эпителиоцитов. Установлена взаимосвязь между динамикой ферментурии, концентрацией «средних молекул» и продуктов перекисного окисления липидов. Временное усиление эндотоксемии в процессе терапии, в результате массивной гибели микроорганизмов под действием антибиотикотерапии, ведет к активизации мембранодеструктивных процессов в эпителиоцитах, следствием чего является повреждение клеток с выходом содержащихся в них ферментов в мочу. В ходе нашего исследования выявлено, что динамика экскреции с мочой ферментов щеточной каемки: щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтрансферазы, наиболее точно отражает репаративную способность почечного эпителия, что может быть использовано как критерий восстановления структурной и функциональной целостности канальцев. Кроме того оказалось, что холинэстераза и «средние молекулы» (СМм254 и СМм280), характеризуют степень эндогенной интоксикации, нарушение фильтрационных барьеров и восстановление клубочковой проницаемости гломерулярного аппарата почки, которые при остром необструктивном пиелонефрите имеют тенденцию к повышению. Нами установлено, что показатели экскреции перекисного окисления липидов (МДА и ДК) характеризуют активность процесса свободно радикального окисления мембранных липидов клеток канальцевого эпителия. Следовательно, его снижение свидетельствует об ослаблении процессов клеточного мембранолиза в почечной ткани. Установлена хронологическая взаимосвязь между деструкцией клеток канальцевого эпителия на фоне продолжающегося воспалительного процесса в почке (3- 5-е сутки заболевания), проявляющаяся максимальным выбросом ферментурии, и повышенным внутрилоханочным давлением. По данным нашего исследования установлено, что это процесс длительный, который не оканчивается в течение 2-х недель, когда происходит нормализация клинико-лабораторных и уродинамических показателей, а продолжается до 3-4 недель, что имеет значение для реабилитационных мероприятий пациента и длительности проводимой терапии.

Таким образом, динамический контроль за ферментурией дает ценную информацию о тонких механизмах, происходящих в почке под воздействием воспаления и повышенного внутрилоханочного давления, что играет роль в прогнозе течения заболевания, адекватности проводимого лечения и сроках дренирования почки, а также определения длительности проведения антибактериальной терапии и реабилитации пациентов.

загрузка...