Большое значение в прогнозе развития острого пиелонефрита и течения системной воспалительной реакции отведено изучению состояния, многофункциональной иммунной системы макроорганизма: гуморального и клеточного иммунного ответа [КовальчукЛ.В., Чередеев А.Н. , 1999 ] .

По данным отечественных и зарубежных авторов, изучение разных субпопуляций лимфоцитов, провоспалительных цитокинов и апоптоза клеток крови, являющихся основными показателями для определения состояния иммунной системы, может дать важную информацию для определения тактики ведения пациентов острым пиелонефритом с системным воспалительным ответом [Караулов А.В., 1999; Y.Yanagihara, 1999; Galanakis E., 2006].

Известно, что сила и качество иммунного ответа макроорганизма прямо пропорциональны соотношению апоптирующих и пролиферирующих клеток, значительное усиление активационного апоптоза можно охарактеризовать как тенденцию к развитию иммунодефицитного состояния, являющегося отягощающим фактором в течение воспалительного процесса любой локализации. [С.Hoflich, 2002; Петров Д.В., 2006]

Возможность идентификации клеток иммунной системы, подвергающихся апоптозу, с одной стороны, и отсутствие исследований апоптоза лимфоцитов периферической крови больных с острыми формами пиелонефрита, с другой стороны, послужило началом к проведению научных исследований в этом направлении.[Y.Yanagihara, 1999]

Таким образом, большая частота распространения, многофакторность причин возникновения, высокий риск тяжелых жизненно-опасных осложнений, при остром пиелонефрите, сопровождающихся системной воспалительной реакцией, требуют поиска новых клинико-лабораторных диагностических методов для определения тактики ведения пациентов и определяют актуальность данной проблемы.

Цель исследования: определить факторы влияющие на развитие и течение острого пиелонефрита, что позволит улучшить результаты лечения больных.

Задачи.

1. Определить этиологически значимые возбудители различных форм пиелонефрита и его осложнений.

2. Изучить факторы вирулентности: частоту встречаемости, значение генетических детерминант E.coli и их влияние на клиническое течение инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей.

3. Определить прогностическое значение внутрилоханочного давления у больных с острым пиелонефритом на основе изучения уродинамики верхних мочевых путей.

4. Определить значение и роль в оценке эффективности лечения заболевания и реабилитации пациентов с острым пиелонефритом, маркеров клеточного повреждения эпителиоцитов (ферментурии, «средних молекул», перекисного окисления липидов).

5. Изучить особенности врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных острым пиелонефритом.

6.Оценить роль апоптоза лимфоцитов периферической крови у пациентов с острым пиелонефритом для прогноза течения заболевания (клинико-лабораторная модель).

Научная новизна работы.

Изучены количественные и качественные характеристики кишечной палочки, представителя семейства Enterobacteriаceae, основного возбудителя мочевой инфекции, определены ее генные детерминанты патогенности в сочетании с резистентностью, что в совокупности дает возможность установить риск развития осложнений у пациентов острым пиелонефритом, а также особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы.

Установлены особенности уродинамических нарушений у больных с острым и хроническим обструктивным и острым необструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде, обусловленные гуморальными и рефлекторными механизмами. Определено, что данные внутрилоханочного давления позволяют выбрать оптимальный способ дренирования почки при остром пиелонефрите. Изучены нарушения уродинамики мочевой системы (внутрилоханочное давление, сократительная способность мочеточника и его тонус) влияющие на течение заболевания и развитие осложнений.

Установлены различия ферментурического профиля у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Определен специфический ферментурический профиль (щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)), зависящий от степени поражения почечной паренхимы и активности воспалительного процесса в ней при остром обструктивном и необструктивном пиелонефрите. Изучена взаимосвязь ферментурии с показателями «средних молекул» СМм254, СМм280 и продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), что позволяет определять продолжительность лечения и период реабилитации пациента.

Установлено, что при остром пиелонефрите степень выраженности системной воспалительной реакции и развитие уросепсиса зависит от комплекса факторов вирулентности возбудителя и дисбаланса между звеньями врожденного и приобретенного иммунитета, особенностей цитокинового статуса. Определено, что повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных с острым гнойным пиелонефритом является одним из факторов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса в почке и выраженность системной воспалительной реакции на фоне развивающегося вторичного иммунодефицитного состояния .

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику клинико-диагностический комплекс обследования больных с острым и хроническим пиелонефритом на основании результатов микробиологических, генетических, уродинамических, биохимических, иммунологических методов исследования. Эти мероприятия позволяют улучшить качество диагностики и лечения больных с острым пиелонефритом, предотвратить его осложнения, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить затраты на лечение заболевания и его осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ген высокой патогенности irp-2, выявлен как у «внебольничных» штаммов E.coli, так и у госпитальных штаммов, возбудителей острого пиелонефрита.

2. Комплексная клинико-микробиологическая и генетическая оценка факторов патогенности кишечной палочки, как основного возбудителя острого пиелонефрита помогает прогнозировать течение заболевания.

3. Изменение внутрилоханочного давления при различных способах их дренирования и формах течения острого пиелонефрита, определяет особенности течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Эти данные необходимо учитывать при определении показаний к тому или иному («открытая», перкутанная нефростомия, мочеточниковый катетер) способу и длительности дренирования почки.

4. Изучение ферментурии: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), а так же «средних молекул» СМм254 и СМм280 и продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), позволяет определить степень поражения почечной паренхимы, в зависимости от активности и локализации инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей, и определять период реабилитации пациента при остром пиелонефрите.

5. Степень выраженности системной воспалительной реакции и тяжесть острого пиелонефрита зависят от взаимодействия факторов вирулентности инфекционных возбудителей и состояния врожденного и приобретенного иммунитета конкретного больного.

6. Изменение функциональных характеристик лимфоцитов периферической крови у больных с острым пиелонефритом, а именно их повышенный апоптоз, является одним из факторов развития вторичного иммунодефицитного состояния, что определяет тяжесть течения основного заболевания.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Московской городской клинической урологической больницы N47.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: II(YII) Съезде национального общества специалистов клинической лабораторной диагностики. «Национальные дни лабораторной медицины России» Москва, 11-14 октября 2005г.; Пятой Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 14-15 декабря Москва. 2006г.; научно-практической конференции урологов г.Москвы, май 2005г; научно-практической конференции гинекологов г.Москвы -октябрь 2005г.; Всероссийской конференции с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8 -9 февраля, 2007г.; Европейском урологическом конгрессе 2007, 21 марта, Берлин (Германия); Симпозиуме по мочекаменной болезни в рамках Европейского урологического общества 5 июля 2007г., Лиссабон (Португалия); Ученом Совете ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 34 научная работа, из которых в рецензируемых изданиях - 12, тезисов – 22.

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»,

N гос.регистрации 01.200.2 00270, и Межведомственного Научного Совета по уронефрологии N 24.00 РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 331 странице машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 97 работ отечественных авторов и 185 зарубежных литературных источников.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения «НИИ урологии Росмедтехнологий», городской клинической урологической больницы N47 г. Москвы, которая является клинической базой ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», с 1999 по 2007гг. Проведен анализ 2.135 случаев госпитализации пациентов с острым пиелонефритом (данные статистических талонов); ретроспективных данных 522 историй болезней, пациентов с острым пиелонефритом за 2004г; 3 431 микробиологического исследования возбудителей мочевой инфекции, выделенных от пациентов, находившихся в урологическом стационаре ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГКУБ N 47, г.Москвы с 2002 по 2006 годы. Непосредственно в исследование были включены 230 пациентов с острым и хроническим инфекционно-воспалительным процессом верхних и нижних мочевых путей, находившихся на лечении в клинике ГКУБ N 47 г.Москвы и ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий». Из них 79 (34,4%) – пациенты мужского пола и 151 (65,6%) женского. Возраст больных составил от 18 до 68 лет.