Delist.ru

Хирургия эхинококкоза сердца и легких (30.08.2007)

Автор: Травин Николай Олегович

«Идеальная» эхинококкэктомия 4 (12%)

Закрытая эхинококкэктомия 23 (61%)

Атипичная резекция легкого 9 (24%)

Лобэктомия 1 (3%)

Всего 37 (100%)

Хирургическая техника при эхинококкозе легких

В основном, при эхинококкозе легких использовали следующую хирургическую технику. После проведения ревизии захватывали зажимом участок легкого, прилегающий к кисте, выводили его на поверхность операционной раны и изолировали от окружающих тканей марлевыми салфетками (рисунок 6 б). Далее производили пункцию кисты иглой, подсоединенной к вакуум-аспиратору, в месте пролабирования ее на поверхность легкого (рисунок 6 в).

Дальнейшая тактика зависела от количества, размеров, локализации эхинококковых гидатид, наличия осложнений и других факторов. При кистах легких больших размеров, расположенных интрапаренхиматозно, при множественных гидатидах - прибегали к закрытой эхинококкэктомии. После аспирации содержимого кисты в ее полость болюсно инъецировали 80%-ный раствор глицерина на срок 5-7 минут. В это время выполняли мобилизацию других эхинококковых кист. После аспирации глицерина, вскрывали просвет гидатиды, удаляли хитиновую оболочку и проводили повторную обработку полости салфетками или тупферами, смоченными глицерином с целью уничтожения зародышевых элементов, которые могут находиться в фиброзной капсуле вследствие попадания в нее из надрывов хитиновой оболочки кисты, образовавшихся в ходе мобилизации кисты (рисунок 6 г). Проводили ревизию остаточной полости кисты на предмет выявления сообщения с бронхами и сосудами. Далее выполняли капитонаж остаточной полости несколькими этажами кисетных швов, начиная от дна полости, и продвигаясь к поверхности. После затягивания швы обеспечивали тесное соприкосновение стенок полости и ее ликвидацию. При небольших размерах и относительно поверхностном расположении кисты наиболее простым, надежным и быстрым способом ее ликвидации была краевая резекция легкого.

Рисунок 6. а) «идеальная» эхинококкэктомия: эхинококковая киста легкого, вылущенная из фиброзной капсулы; б) мобилизация участка легкого, содержащего кисту; в) чреспаренхиматозная пункция и вакуум-аспирация эхинококковой кисты легкого; г) закрытая эхинококкэктомия из легкого, противопаразитарная обработка остаточной полости тупфером; д) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту, при помощи АИГ-неодимового лазера; е) видеоассистированное хирургическое вмешательство: эндоскоп установлен через торакопорт 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, миниторакотомия 4 см в III межреберье по средней подмышечной линии. В глубине операционной раны - участок верхней доли легкого, содержащий кисту

У 7 больных при эхинококкэктомии (17 кист) использовали АИГ-неодимовый лазер MY-40 производства «Martin», Германия, с длиной волны 1318 нм, мощностью 40 Вт (рисунок 6 д), как для резекции легких, так и для обработки полости кисты расфокусированным лучом. Параметры этого высокоэнергетического лазера оптимальны для выполнения вмешательств именно на легких: в противоположность действию, например, СО2-лазера на ткань, практически не происходит проникновения фотонов вглубь ткани. Помимо эрадикации паразита, стерильности зоны воздействия на ткани, применение АИГ-неодимового лазера значительно сокращало время, необходимое для удаления гидатид. Благодаря минимальному повреждению легочной ткани с образованием тонкого равномерного струпа, 100%-ному гемостазу, аэростазу, обеспечивается быстрое расправление легкого с полным замещением резидуальной полости, что позволяет отказаться от ее капитонажа.

У трех пациентов с эхинококкозом печени и легких вмешательство было выполнено в два этапа. В выборе последовательности оперативных вмешательств ориентировались на соотношение размеров кист, характер течения заболевания, угрозу развития осложнений. У одного больного с множественными эхинококковыми кистами печени и несколькими, но меньших размеров, кистами в левом легком, первым этапом выполнили вмешательство на печени. У другого пациента с кистами в обоих органах больших и приблизительно одинаковых размеров, но с перфорацией легочной кисты в бронх, оперативное вмешательство на легком предшествовало удалению кист из печени. У третьего больного с сочетанным эхинококкозом органов грудной и брюшной полостей огромное количество паразитарных кист, не поддающееся подсчету, локализовалось в правом легком, средостении, печени, диафрагме, забрюшинной клетчатке. Ранее пациент был дважды оперирован по поводу эхинококкоза правого легкого. Выполнены нижняя лобэктомия, удаление эхинококковых кист различных размеров из верхней и средней долей легкого, средостения, мягких тканей грудной стенки, диафрагмы. Суммарно удалены более 80 эхинококковых кист. На фоне проведения химиотерапии через 4 месяца пациенту выполнены чрескожные пункционные дренирования эхинококковых кист печени, диафрагмы, забрюшинного пространства.

Одной пациентке с солитарными кистами правого и левого легких и множественным эхинококкозом правой доли печени выполнено комбинированное одномоментное вмешательство на трех полостях организма - обеих плевральных и брюшной: видеоассистированная атипичная краевая резекция правого легкого, видеоассистированная закрытая эхинококкэктомия из верхней доли левого легкого с капитонажем остаточной полости (рисунок 6 е), полузакрытая эхинококкэктомия двух кист больших размеров (одна из которых - двухкамерная) из печени.

Результаты лечения пациентов с эхинококкозом легких

Основными периоперационными осложнениями хирургического лечения эхинококкоза легких были длительный сброс воздуха по дренажам и экссудативный плеврит. Летальных исходов не было. Все пациенты после выписки из стационара были направлены в клинический отдел НИИ ТМиМП им. Е.М.Марциновского с рекомендацией проведения химиотерапии.

Рецидив заболевания в различные сроки после удаления легочных гидатид имел место у 5 пациентов (14%). в сроки от 5 месяцев до 10 лет после операции. Данные, характеризующие особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза

характер

поражения до выполнения хирургического вмешательства на легких Ранее выполненные хирургические вмешательства Характер рецидива Срок рецидива Хирургическая тактика

правое легкое, печень торакофренолапаротомия, удаление кист из правого легкого и печени солитарная киста печени 4 года чрескожная чреспеченочная эхинококкэктомия

правое легкое, 3 кисты удаление 3 кист из правого легкого солитарная киста сердца (МПП) 5 мес. Эхинококкэктомия из МПП в условиях ИК

правое легкое, печень торакофренолапаротомия, удаление кист из правого легкого и печени солитарная киста печени, киста левой почки 2 года от операции отказалась

левое легкое удаление кисты из левого легкого левое легкое 3,5 года эхинококкэктомия

множественный эхинококкоз левого легкого 1. удаление кист из левого легкого;

2. удаление кист из левого легкого, плевры, диафрагмы;

3. лапаротомия, удаление кист из забрюшинного пространства;

4. вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса диафрагма, забрюшинное пространство, средостение 10 лет* Эхинококкэктомия из забрюшинной клетчатки и левой половины диафрагмы

Примечание: * - указан срок после выполнения последнего оперативного вмешательства

Как следует из результатов, рецидив может быть обусловлен невыявленными паразитарными кистами (поскольку иные причины выявления кисты через несколько месяцев после операции - маловероятны), а также нерадикальностью выполненного вмешательства. Однако в редких случаях рецидив может возникнуть и через значительный срок после хирургических вмешательств.

У 7 пациентов с эхинококкозом легких в качестве основного способа лечения применена химиотерапия. Из них пятеро ранее были оперированы по поводу паразитарных кист печени. Химиотерапию проводили по схеме: 3 курса перорального приема албендазола в дозировке 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с месячным перерывом между курсами. Эффективность лечения контролировали по результатам рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки, которые выполняли в конце каждого курса терапии. Учитывая специфические изменения в формуле крови, иногда возникающие в ходе химиотерапии, один раз в неделю выполняли общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, исследовали биохимические показатели (коагулограмма, уровень трансаминаз и ферментов крови). Серьезных осложнений, связанных с проведением химиотерапии, не зарегистрировано.

Излечение (согласно критериям, разработанным ВОЗ) имело место у трех человек, улучшение - у четырех. Таким образом, результаты химиотерапии легочного эхинококкоза препаратами группы албендазола при небольших размерах гидатид можно характеризовать положительно. Тем не менее, мы считаем хирургическое удаление гидатид, обеспечивающее радикальность вмешательства, стабильные предсказуемые результаты, предпочтительным.

Выводы

Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров. Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима.

Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины. При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.

Локализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках гельминта с включением агрессивных механизмов взаимоотношений между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений.

Исключение таких факторов риска заражения паразитом, как характер профессии, пребывание в эндемичных районах, контакт с животными, тем не менее, не гарантирует от инвазии гельминта; факторы пола и возраста мало влияют на заболеваемость эхинококкозом.

В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение гельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара. Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу эхинококкоза других органов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининговым методом в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации.

Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.

Лечение больных эхинококкозом сердца и легких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства.

практические рекомендации

загрузка...