Delist.ru

Хирургия эхинококкоза сердца и легких (30.08.2007)

Автор: Травин Николай Олегович

Рисунок 3. а) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту; б) энуклеация гидатиды (обозначена стрелкой) из правой теменной доли головного мозга

Результаты хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Послеоперационная противорецидивная химиотерапия

Одному пациенту выполнена рестернотомия, остановка кровотечения на первые сутки после вмешательства по поводу эхинококкоза сердца и легкого. В целом у шести из семерых пациентов, оперированных на сердце по поводу его паразитарного поражения, ранний послеоперационный период протекал гладко и не сопровождался серьезными осложнениями. Единственное наблюдение осложненного течения послеоперационного периода имело место у пациентки, оперированной по поводу рецидивного эхинококкоза с поражением сердца и легких, у которой развились передний гнойный медиастинит, остеомиелит грудины, потребовавшие санации переднего средостения, установки аспирационно-промывной системы, длительной антибактериальной терапии.

Послеоперационную химиотерапию проводили в клиническом отделе института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.М.Марциновского курсами по схеме 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с перерывами между курсами 1 месяц. В зависимости от результатов количество курсов варьировало от 3 до 5. При оценке эффективности химиотерапии использовали критерии, разработанные экспертами ВОЗ (1996). В динамике исследовали серологические реакции, которые выполняли перед каждым курсом химиотерапии. Показатели титров серологических реакций также позволяли ориентировочно судить об эффективности проводимого лечения. Все больные лечение албендазолом перенесли удовлетворительно. При динамическом наблюдении пациентов в сроки до 5 лет рецидивов заболевания не выявлено (не обнаружено новых паразитарных кист, устойчиво низкие титры серологических реакций), что позволяет положительно оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза сердца.

Интраоперационная ЭхоКГ в хирургическом лечении

ПАЦИЕНТОВ С эхинококкозОМ сердца

Процессы, происходящие вокруг эхинококковых кист, существенным образом изменяют топографические отношения между отделами сердца, что очень затрудняет дифференцировку нормальных и патологически измененных тканей. Пальпаторная диагностика даже крупных и поверхностно расположенных кист является весьма трудной. Учитывая достаточно хрупкий характер стенки паразитарной кисты, высокий риск ее внезапного разрыва с развитием паразитарной эмболии или массивного кровотечения, важным представляется точное ориентирование в анатомии сердца. Поэтому применение интраоперационных методов диагностики, таких как эпикардиальная и чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ, является одним из ключевых факторов, обеспечивающих успех операции. Эти методы не исключают друг друга, а являются взаимодополняющими. Примеры применения интраоперационной эпикардиальной и ЧП ЭхоКГ при эхинококкозе сердца представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. а) интраоперационная эпикардиальная ЭхоКГ для локации эхинококковой кисты сердца; б) мобилизация паразитарной кисты сердца под контролем ЧП ЭхоКГ

В зависимости от глубины расположения датчика в пищеводе выделяли четыре эхокардиографических доступа: верхний пищеводный; средний пищеводный; трансгастральный; глубокий трансгастральный. Разделение пищеводного доступа на верхний и средний - условное; мы относили к верхнему пищеводному доступу структуры сердца, расположенные на уровне створок аортального клапана и выше, и, соответственно, к среднему пищеводному доступу - структуры, расположенные ниже. Поскольку эхинококкозом могут поражаться практически любые сердечные структуры и магистральные сосуды, а для локации каждого отдела сердца существует оптимальная ультразвуковая позиция, то для всесторонней оценки распространенности паразитарного процесса требовалось полное чреспищеводное ультразвуковое обследование, которое включало в себя 20 основных позиций (рисунок 5 а-ф).

а. б. в. г.

д. е. ж. з.

и. к. л. м.

н. о. п. р.

с. т. у. ф.

Рисунок 5. Позиции, входящие в протокол полного ЧП ЭхоКГ исследования

В таблице 9 приведен пример последовательности полного чреспищеводного обследования, основанной на анатомической близости доступов и позиций, и позволяющей уменьшить количество манипуляций эндоскопом в пищеводе.

Таблица 9

Протокол полного чреспищеводного ЭхоКГ исследования

СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЕ

Аортальный клапан; восходящая аорта Исследуют аортальный клапан по короткой оси (30-600); выводя датчик из пищевода, лоцируют восходящую аорту; изменяют угол сканирования датчика (120-1600) и исследуют аортальный клапан и восходящую аорту по длинной оси; исследование дополняют цветовым допплеровским картированием.

Митральный клапан Последовательно меняют угол сканирования: четырехкамерная позиция (0-200) ? комиссуральная (60-700) ? двухкамерная (80-1100) ? позиция длинной оси левого желудочка (120-1600).

Левое предсердие Измеряют переднезадний, медиальнолатеральный размеры, объем; исследуют левое предсердие и его ушко.

Верхняя и нижняя полые вены; межпредсердная перегородка По верхней полой вене выходят на правое предсердие; исследуют межпредсердную перегородку (применяя цветовое допплеровское картирование).

Трикуспидальный клапан; правый желудочек; клапан легочной артерии Последовательно меняют угол сканирования: четырехкамерная позиция (0-200) ? позиция входного-выходного отделов ПЖ (60-800) ? бикавальная позиция (90-1100); исследуют трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии, проводят цветовое допплеровское картирование.

Левый желудочек Средний пищеводный доступ: четырехкамерная позиция (0-200) - межжелудочковая перегородка/боковая стенка ? двухкамерная позиция (80-1000) - нижняя/передняя стенки ? позиция длинной оси левого желудочка (120-1600) - задняя/переднеперегородочная стенки. Вводят эндоскоп в желудок для получения трансгастральных позиций - короткой оси левого желудочка на базальном, среднем и верхушечном уровнях; для получения трансгастральной позиции длинной оси левого желудочка меняют угол сканирования (130-1500) и исследуют функцию папиллярных мышц, аортальный кровоток; вводят датчик глубоко в желудок и сгибают конец эндоскопа с целью получения глубокой трансгастральной позиции длинной оси левого желудочка (0-200) для исследования аортального кровотока.

Грудная аорта Исследуют восходящую аорту из глубокого трансгастрального доступа, позиции длинной оси левого желудочка (конец эндоскопа максимально согнут); разгибают конец эндоскопа в исходное положение, выводят эндоскоп в пищевод и поворачивают эндоскоп против часовой стрелки для исследования нисходящего отдела аорты по короткой оси; выводя эндоскоп, исследуют нисходящую аорту до уровня дуги; исследуют дугу аорты по длинной оси; меняют угол сканирования до 900 для исследования дуги аорты по короткой оси.

Выполнение полного протокола ИО ЧП ЭхоКГ позволяет детально исследовать все отделы сердца, аорту на протяжении, а также начальные участки легочной артерии, что оказывало существенную помощь в диагностике паразитарных кист сердца (в том числе - и не выявленных до операции) и в оценке их влияния на гемодинамику.

Основные принципы интраоперационной ЭхоКГ:

исследование следует проводить на всех этапах операции - до начала вмешательства (исход), во время вмешательства (контроль и навигация манипуляций), после выполнения основного этапа (динамика показателей в сравнении с исходными данными);

протокол ЧП обследования должен обеспечивать наименьшее количество манипуляций датчиком в пищеводе;

ЧП ЭхоКГ по показаниям дополняют эпикардиальной ЭхоКГ;

исследование следует регистрировать на каком-либо носителе для дальнейшего анализа и архивации данных.

Интраоперационное применение ЧП и эпикардиальной ЭхоКГ снижало риск развития таких грозных интраоперационных осложнений, как перфорация кисты и паразитарная эмболия, - за счет прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при выполнении декомпрессионной пункции кисты. Дополнительным преимуществом интраоперационной ЭхоКГ является возможность мониторинга параметров гемодинамики во время и непосредственно после вмешательства, а также быстрая оценка результата операции. Интраоперационная ЭхоКГ должна стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.

Тактика и результаты хирургического лечения

ПАЦИЕНТОВ с эхинококкозОМ ЛЕГКИХ

Из 44 пациентов с изолированным эхинококкозом легких оперативному лечению подверглись 37. Показаниями к операции являлись наличие одиночной эхинококковой кисты в легком диаметром более 35 мм или нескольких кист любого размера. Вмешательства по поводу легочного эхинококкоза выполняли в условиях искусственной вентиляции легких с раздельной интубацией бронхов трубкой Carlens № 5-6. На время выполнения основного этапа пораженное легкое выключали из акта дыхания. В качестве оперативного доступа у подавляющего большинства пациентов - у 33 (90%) - была выполнена переднебоковая торакотомия в V межреберном промежутке, лево- или правосторонняя, в зависимости от стороны поражения (у шести из них - со стороны большего поражения легкого выполняли широкую торакотомию, а с другой стороны - миниторакотомию). Положение пациента на операционном столе - на здоровом боку с валиками, установленными под поясницу и между лопатками и с отведенной вверх рукой на стороне выполнения торакотомии. Трем пациентам с сочетанным поражением печени удаление гидатид произведено из торакофренолапаротомии в Х межреберье, одному больному с двухсторонним поражением легких - из продольной стернотомии. Двум больным при двухстороннем эхинококкозе легких и трем больным при сочетанном поражении легких и печени выполнена двухэтапная эхинококкэктомия.

Во всех ситуациях старались выполнять органосохраняющие вмешательства. Оптимальной операцией при эхинококкозе легких, к выполнению которой следует стремиться, является «идеальная» эхинококкэктомия - удаление кисты из фиброзной капсулы без нарушения целостности ее стенки (рисунок 6 а). Однако при таком способе имеется реальная опасность разрыва капсулы при мобилизации. Поэтому такой вариант вмешательства осуществлен только у четырех пациентов, а основным видом операции в двух третях наблюдений (23 пациента) была закрытая эхинококкэктомия. Реже производили сублобарную атипичную резекцию; к лобэктомии пришлось прибегнуть в единственном случае. При наличии нескольких легочных кист у ряда пациентов сочетали выполнение «идеальной» и закрытой эхинококкэктомий с атипичной резекцией. Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 10.

Таблица 10

Характер выполненных вмешательств при эхинококкозе легких

Характер вмешательства Количество больных, %

загрузка...