Delist.ru

Хирургия эхинококкоза сердца и легких (30.08.2007)

Автор: Травин Николай Олегович

?????????

% кисты были расценены как локализующиеся в нижних отделах легкого. Также КТ являлась методом выбора при диагностике всех осложненных формах заболевания (прорыв в бронх, нагноение, прорыв в плевральную полость и др.). КТ и МРТ в режимах «мягкой» и «жесткой» гидрографии обладали высокой чувствительностью и специфичностью, как в отношении эхинококкоза сердца, так и при эхинококкозе легких, а полученные результаты достаточно четко коррелировали с интраоперационными находками. По показаниям, учитывая возможность сочетанного паразитарного поражения, помимо исследования органов грудной клетки выполняли КТ других органов, например, головного мозга, в результате чего у одного пациента подтверждено наличие кисты. В отношении легочного эхинококкоза, как самого многочисленного в нашей группе пациентов, чувствительность, специфичность и общая точность методов КТ и МРТ были идентичными и составили 92%, 94%, и 93%, соответственно. Однако при топической диагностике эхинококкоза сердца МРТ обладала преимуществами перед КТ, поскольку сокращения сердца являются существенным лимитирующим фактором для КТ. Напротив, МРТ позволяет четко разграничить структуры сердца, паразитарную кисту и кровоток, оценить анатомию сердца, архитектонику кисты во всех проекциях и ее влияние на функцию сердца.

Сравнительная оценка диагностической ценности лучевых методов в выявлении эхинококковых кист сердца и легких приведена в таблице 7.

Таблица 7

Диагностическая ценность лучевых методов исследования в выявлении эхинококковых кист сердца и легких

Локализация паразитарной кисты Чувствительность Специфичность Общая точность

ЭхоКГ Рентгенография КТ/МРТ ЭхоКГ Рентгенография КТ/МРТ ЭхоКГ Рентгенография КТ/МРТ

сердце 77% 31% 91% 84% 54% 91% 81% 38% 91%

легкие - 92% 92% - 94% 94% - 93% 93%

При выявлении природы очаговых образований органов грудной полости следует допускать, как его паразитарную природу, так и иной характер. Более того, в ряде случаев имеет место сочетание паразитарных и непаразитарных очаговых образований. Так, у одной нашей пациентки при обследовании помимо эхинококковой кисты легкого была выявлена аденокарцинома нижнедолевого бронха. У другого больного эхинококкоз сердца и легкого сочетался с туберкуломами в обоих легких. Ошибочная диагностика эхинококкоза имела место у 3 больных. У одной пациентки клиническая картина заболевания, данные анамнеза (проживание в эндемичном по эхинококкозу регионе) и результаты объективных методов исследования, несмотря на отрицательные результаты серологических тестов, были трактованы как «эхинококкоз», однако интраоперационно выявлены туберкуломы легкого. У другой больной с очаговым образованием в легком был предположен эхинококкоз легких, однако интраоперационное морфологическое исследование макропрепарата и последующая гистологическая верификация диагноза выявили ангиосаркому. У третьей больной с 8 очаговыми образованиями правого легкого, у которой на основании данных дооперационного обследования был заподозрен эхинококкоз, клиническая картина была обусловлена гамартохондромами.

Остается несомненным, что на текущий момент нет ни одного метода исследования, позволяющего выявить паразитарное поражение на ранних стадиях развития гельминта и, соответственно, обнаружить все мелкие отсевы эхинококка. Это является весомым аргументом в пользу обязательного проведения химиотерапии после хирургического удаления крупных гидатид.

Тактика и результаты хирургического лечения

ПАЦИЕНТОВ с эхинококкозОМ сердца

Оперативные доступы в хирургии эхинококкоза сердца

Оперативный доступ играет важную роль в хирургическом лечении эхинококкоза сердца. Характер оперативных доступов, применявшихся при эхинококкозе сердца, а также особенности локализации кист, обусловившие их выбор, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Оперативные доступы, применявшиеся при эхинококкозе сердца

характер

поражения сердца внесердечные кисты оперативный доступ

солитарная киста перикарда нет левосторонняя торакотомия

солитарная киста перикарда нет левосторонняя торакотомия

перикард и ЛЖ легкие продольная стернотомия

множественные кисты ЛЖ, ПЖ, МЖП, ЛП, ПП * легкие, головной мозг 1-й этап - правосторонняя торакотомия удаление 8 кист из правых отделов сердца и из правого легкого;

2-й этап - левосторонняя торакотомия, удаление 6 кист из левых отделов сердца и из левого легкого

солитарная киста ЛЖ нет продольная стернотомия

солитарная киста МПП** правое легкое продольная стернотомия

солитарная киста ПЖ солитарная киста правого легкого продольная стернотомия

множественные кисты ЛЖ, ПЖ, МЖП, ПП*** печень, легкие, почки 1-й этап - левосторонняя торакотомия, удаление кист из левого легкого;

2-й этап - правосторонняя торакотомия, удаление кист из правого легкого

Примечания: * - ранее пациент был оперирован из продольной стернотомии; 3-й этап - удаление паразитарной кисты головного мозга.

** - ранее пациентке были удалены эхинококковые кисты из правосторонней торакотомии.

*** - пациент оперирован по экстренным показаниям в связи с разрывом кист легкого, пневмотораксом.

Хирургическая техника ликвидации паразитарных кист сердца

Несмотря на то, что «идеальная» эхинококкэктомия предусматривает полное удаление кисты, с фиброзной капсулой или без нее, без вскрытия просвета гидатиды, к сожалению, подобный вид операций практически неприменим в хирургии сердца - из-за чрезвычайной травматичности и, зачастую, невозможности замещения остаточного дефекта. Поэтому тактикой в отношении кардиальных гидатид являлась эхинококкэктомия, сопровождающаяся вскрытием их просвета. Кисты, хотя бы частично выходящие на наружную поверхность сердца и доступные для мобилизации, допускают возможность выполнения вмешательства на работающем сердце без подключения АИК. Такая техника эхинококкэктомии применена у 5 пациентов. При расположении паразитарной кисты в области нижней трети межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, ее удаление также произведено без ИК. При внутрисердечном расположении кист, не контактирующих с наружной поверхностью сердца, их удаление произведено в условиях ИК. АИК подключали по схеме «восходящая аорта-полые вены». Перед канюляцией правого предсердия проводили пальцевую ревизию через его ушко - для исключения возможности перфорации стенки кисты венозной канюлей. После пережатия аорты выполняли антеградную кристаллоидную кардиоплегию в корень аорты, применяли наружное охлаждение сердца льдом.

При мобилизации паразитарных кист из окружающих тканей в условиях измененной анатомии сердца существуют технические трудности доступа к ним, для преодоления которых использовали технику гидравлического препарирования. В проекции наиболее выступающей части стенки сердца субэпикардиально инъецировали 0,9%-ный раствор хлорида натрия в объеме 5-10 мл, тем самым, инфильтрируя ткани и отслаивая эпикард от фиброзной капсулы кисты (рисунок 2 а). Далее выполняли препарирование острым и тупым путем. Начиная с третьей операции, гидравлическое препарирование дополняли декомпрессионной пункцией кисты. Параллельно пункция преследовала и диагностические цели - для определения жизнеспособности сколексов содержимое кисты подвергли микроскопии. Учитывая высокий риск внезапного развития массивного кровотечения, для контроля ситуации целесообразно выполнение кисетного шва вокруг наружных контуров гидатиды. Для его выполнения использовали монофиламентную нить пролен 2/0; концы нити проводили в турникет (рисунок 2 б). Следующим этапом выполняли еще один кисетный шов, уже меньшего размера, вокруг места предполагаемого вскрытия стенки гидатиды нитью пролен 3/0 (рисунок 2 в). Основное назначение этого шва - профилактика истечения содержимого кисты мимо наконечника вакуум-аспиратора, что может вызвать обсеменение паразитом окружающих тканей. С этой же целью область вмешательства отграничивали салфетками. Далее производили разрез линейной или крестообразной формы в месте произведенной ранее пункции размером, достаточным для установки в полость кисты наконечника вакуум-аспиратора, но не превосходящим его. Всегда предпочитали использовать наконечники большого диаметра (рисунок 2 г). При этом возможно быстрое удаление жидкого содержимого кисты и фрагментов хитиновой оболочки (рисунок 2 д). После прекращения поступления отделяемого наконечник извлекали, и ножницами производили расширение разреза в продольном направлении (в варианте овальной формы кисты) или, с учетом анатомического расположения кисты, в направлении наименьшей травматизации структур сердца. Затем фрагментарно извлекали пинцетом остатки хитиновой оболочки (рисунок 2 е). Фиброзную капсулу заполняли контактным гермицидом (80-86% водный раствор глицерина) на 7-10 минут (рисунок 2 ж), после чего дополнительно обрабатывали тупферами, смоченными глицерином и хлоргексидином (рисунок 2 з). Резидуальную полость ушивали наглухо (рисунок 2 и).

Рисунок 2. Эхинококкэктомия из сердца: а) гидравлическое препарирование и декомпрессивная пункция кисты; б) кисетный шов вокруг кисты; в) дополнительный кисетный шов вокруг места вскрытия кисты (обозначен стрелкой); г) вакуум-аспирация содержимого кисты; д) фрагмент хитиновой оболочки, удаленный вакуум-аспиратором; е) удаление хитиновой оболочки пинцетом; ж) заполнение полости кисты контактным гермицидом; з) обработка полости кисты тупфером, смоченным контактным гермицидом; и) ушивание резидуальной полости

Противопаразитарная обработка гидатид, расположенных в сердце, имеет ряд специфических особенностей. В отличие от вмешательств по поводу эхинококкоза других локализаций, где временной фактор, хотя и имеет большое значение, однако не является ключевым, выполнение операции на сердце, особенно в условиях ИК, ограничено достаточно жесткими временными рамками. Поэтому гермицид должен быть не только эффективным и малотоксичным, но и быстродействующим. Как показали проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования [Мусаев Г.Х., 1999] наиболее выраженный антипаразитарный эффект в отношении протосколексов имеют высококонцентрированный раствор глицерина, а также 30% раствор хлорида натрия. Однако воздействие гипертонического раствора NaCl значительно менее выражено, начинает проявляться медленнее, а ацефалоцисты эхинококка могут сохранять жизнеспособность до 30 минут. Возможно разведение его тканевой жидкостью до неэффективной концентрации. Напротив, 80-100% раствор глицерина сохраняет высокую активность даже при значительном разведении в отношении всех типов зародышевых элементов эхинококка, обладая при этом сравнительно невысокой токсичностью. Поэтому в качестве гермицида контактного действия для противопаразитарной обработки полостей кист использовали глицерин. После удаления хитиновой оболочки в остаточную полость заливали 80%-ный раствор глицерина. При этом наконечник вакуум-экстрактора располагали в верхней точке раны, препятствуя проникновению гермицида за пределы полости кисты. Экспозиция составляла 7-10 минут. Одновременно производили обработку нескольких кист. В случаях, когда в силу анатомического расположения гидатиды (например, на задней поверхности сердца в области легочных вен), невозможности вскрытия ее просвета в верхней точке, и в иных ситуациях, когда заполнение всего объема кисты гермицидом представлялось проблематичным, применяли салфетки, смоченные глицерином, которыми туго тампонировали остаточную полость, или полость обрабатывали тупферами (рисунок 2 з). После проведения антипаразитарной обработки повторяли микроскопию аспирированного гермицида для контроля эффективности воздействия на зародышевые элементы гельминта.

Несмотря на принципиальную возможность проведения медикаментозной терапии перикардиальных кист, в литературе имеются описания летальных исходов при разрыве изолированных кист перикарда. Показанием к вмешательству являлись: невозможность исключить вовлечение в паразитарный процесс сердечных структур; размеры кисты (7х7 см в одном наблюдении и 5х8 см в другом наблюдении); угроза развития осложнений. У одного пациента операция не представляла значительных трудностей с технической точки зрения. После выполнения левосторонней переднебоковой торакотомии киста, располагавшаяся спереди от диафрагмального нерва, была иссечена вместе с перикардом в пределах здоровых тканей. В другом наблюдении имел место выраженный адгезивный перикардит с развитием массивных сращений между перикардом и левыми отделами сердца, возможно, связанный с предшествовавшим прорывом кисты в полость перикарда. Разделение сращений при мобилизации гидатиды сопровождалось значительными нарушениями гемодинамики, однако удалось иссечь кисту с перикардом в пределах здоровых тканей.

Сопутствующие хирургические вмешательства при эхинококкозе сердца

энуклеация паразитарной кисты головного мозга (рисунок 3 б).

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10