Delist.ru

Хирургия эхинококкоза сердца и легких (30.08.2007)

Автор: Травин Николай Олегович

Для проведения трансторакальной ЭхоКГ использовали аппараты Toshiba (Япония), модель Pover Vision 8000, для чреспищеводной ЭхоКГ - модель Pover Vision 6000, оснащенную гибким эндоскопом, с датчиком 5 МГц для чреспищеводного исследования и соответствующим программным обеспечением. Датчик имеет ограничитель сгибания-разгибания, позволяющий изменять угол сканирования от 00 до 1800 в двух плоскостях. Для исключения сопутствующего поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли полипозиционное УЗИ с помощью датчиков для абдоминального исследования, которыми укомплектованы эти аппараты.

Ретнтгенографию органов грудной клетки выполняли на аппарате DMS-APELEM (Франция), компьютерную томографию - на комплексе Siemens SOMATOM AR (ФРГ), МРТ - на установках Phillips Gyroscan interА Nova (Голландия) и Toshiba aquilion (Япония).

Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Microsoft Exсel. Учитывая малое количество наблюдений, результаты статистической обработки принимали в расчет при нормальном (гауссовом) распределении показателя и среднеквадратической ошибке, не превышающей величины среднего значения. Различия между величинами считали значимыми при критерии достоверности гипотезы p ? 0,05. Для определения диагностической ценности методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза использовали критерии чувствительности, специфичности и общей точности, выраженные в процентах. Чувствительность вычисляли в виде отношения достоверно положительных результатов к сумме достоверно положительных и ложноотрицательных результатов. Специфичность определяли как отношение достоверно отрицательных результатов к сумме достоверно отрицательных и ложноположительных результатов. Общая точность равнялась частному суммы достоверно положительных и достоверно отрицательных результатов от всех исследований.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ диагностических методов исследования ПРи эхинококкозЕ сердца и легких

Клиническая диагностика эхинококкоза сердца и легких

По образному выражению C.L.Birincioglu «…диагностика эхинококкоза органов грудной клетки всегда представляет собой клиническую головоломку». При эхинококкозе жалобы, если таковые имелись, в основном носили общий характер - повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке. Некоторые пациенты отмечали потерю в массе тела до нескольких килограммов за год. Наиболее постоянным симптомом - у 21 пациента (37%) - была боль в грудной клетке колющего или ноющего характера, иногда связанная с движением. У 6 больных (11%) отмечено появление малопродуктивного кашля, сопровождавшегося прозрачной мокротой, у двух - с отхождением фрагментов хитиновой оболочки, связанным с прорывом кисты в бронх. При неосложненном эхинококкозе кашель был сухим. Достаточно частой жалобой (учитывая факт, что у многих пациентов с эхинококкозом легких имелись и паразитарные кисты в печени) была тяжесть в правом подреберье. Несколько человек фиксировали подъем температуры, как правило, до субфебрильных цифр, но у 6 пациентов имелись эпизоды гектической лихорадки. Двое пациентов отмечали появление кожного зуда и аллергических реакций по типу крапивницы. Однако 11 человек (19%) не предъявляли никаких жалоб, и наличие кист было выявлено случайно при обследованиях по другому поводу или при диспансеризации.

ЭКГ пациентов с эхинококкозом сердца и легких лишена специфических изменений. Иногда регистрировали нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нерезко выраженные признаки субэпикардиальной ишемии в грудных отведениях.

Данные лабораторных методов исследований - картина красной и белой периферической крови, биохимические показатели, коагулограмма, анализ мочи - в целом не отличались от нормальных. При нагноении паразитарных кист у 3 больных отмечался умеренный лейкоцитоз - 12-14,5х106/л, но у четырех пациентов с нагноившимися кистами уровень лейкоцитов был нормальный. У двоих больных имелись изменения в лейкоцитарной формуле - эозинофилия - 13% и 15%, соответственно.

Серологические реакции на эхинококкозы

Весьма ограниченное количество наблюдений не позволяет с достаточной степенью достоверности трактовать полученные результаты иммунологического обследования пациентов с эхинококкозом органов грудной клетки. Однако даже эти данные свидетельствуют о многообразии вариантов клинического течения заболевания. Несмотря на то, что серологические тесты являются важным этапом диагностики, схема диагностического поиска далеко не всегда выстраивалась в направлении подтверждения паразитарного генеза кисты, в связи с чем, только 28 пациентам с эхинококкозом легких (64%) и 9 с эхинококкозом сердца (69%) они были проведены до оперативного вмешательства. Результаты серологических тестов при эхинококкозе легких представлены в таблице 5, а при эхинококкозе сердца - в таблице 6.

Таблица 5

Результаты серологических реакций при эхинококкозе легких

Результат Количество больных, (%)

РНГА 28

положительный 17 (61%)

отрицательный 5 (18%)

сомнительный 6 (21%)

РИФА 23

положительный 17 (73%)

отрицательный 2 (9%)

сомнительный 4 (18%)

Таблица 6

Результаты серологических реакций при эхинококкозе сердца

Результат Количество больных, (%)

положительный 3 (33%)

отрицательный 3 (33%)

сомнительный 3 (33%)

положительный 4 (56%)

отрицательный 2 (28%)

сомнительный 1 (14%)

Как следует из результатов, чувствительность иммунологических методов -относительно невысока: при эхинококкозе легких отрицательные или сомнительные результаты отмечены в 39% проб для РНГА и в 27% анализов для РИФА. При эхинококкозе сердца чувствительность иммунологических методов оказалась еще ниже - 66% отрицательных и сомнительных результатов для РНГА и 44% - для РИФА. К тому же титры антител не всегда соответствовали морфологическим проявлениям заболевания. Уровень титров при эхинококкозе сердца был ниже, чем при паразитарном поражении легких.

Тем не менее, если положительный результат серологических тестов является дополнительным подтверждением эхинококкоза, то отрицательный, хотя и не исключает паразитарный характер заболевания, должен настраивать клинициста на проведение углубленного дифференциально-диагностического поиска, допуская иную его природу. Так, в трех наблюдениях (7% всех пациентов и 11% обследованных с применением серологических методов), когда при наличии очаговых образований в легких был предположен диагноз «эхинококкоз», не подтвердившийся впоследствии (туберкуломы, гамартохондромы, злокачественная опухоль), результаты серологических реакций были отрицательные.

Лучевые методы диагностики эхинококкоза

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов, невыраженность лабораторных изменений и непостоянство результатов серологических реакций при эхинококкозе - диктуют необходимость применения методов инструментальной диагностики (ЭхоКГ, рентгенографии, КТ, МРТ).

Согласно классификации, разработанной экспертами ВОЗ, и наиболее часто используемой при лучевой диагностике паразитарных поражений, при эхинококкозе сердца у трех пациентов имелись кисты типа I (простые кисты без внутренней архитектуры), у девяти - типа II (с дочерними кистами и внутренним матриксом), у одной больной - типа IV (осложненная нагноившаяся киста). Ни в одном наблюдении не отмечено полностью кальцинированных гидатид типа III. При эхинококкозе легких в большинстве наблюдений (в 19) выявлено сочетание кист типов I и II, а при солитарных легочных кистах – незначительное преобладание кист типа II (9 пациентов). Кальцинированные гидатиды типа III также были редки (3 больных). Кисты типа IV имели место у 7 пациентов.

Основным скрининговым методом, примененным для выявления паразитарных образований в легких, являлась рентгенография органов грудной клетки (рисунок 1 а). Так, у 11 (25%) пациентов диагноз эхинококкоза легких был установлен на основании данных только рентгенологического исследования. Паразитарные кисты легких имели округлую или близкую к кругу форму с четкими контурами у 28 больных (64%), у 16 (36%) форма кист была неправильной, с нечеткими контурами. У 5 больных в кистах определялся горизонтальный уровень жидкости. Нетипичная рентгенологическая картина имела место в 4 наблюдениях. Более чем 80% паразитарных кист имели гиподенсную интенсивность (в сравнении с плотностью реберной ткани). Чувствительность рентгенографии в диагностике легочного эхинококкоза составила 89%, специфичность - 93%, общая точность метода - 91%. При эхинококкозе сердца основным (но нечастым) рентгенологическим признаком была необычная деформация контуров сердца.

Рисунок 1. а) Рентгенография органов грудной клетки: множественные кисты легких и сердца (указаны стрелками); б) Трансторакальная ЭхоКГ: эхинококковая киста левого желудочка; в) МРТ: множественные эхинококковые кисты сердца; г) МРТ Т2 режим («жесткая» гидрография): дифференцируется двойной контур оболочки кисты, свидетельствующий о ее паразитарной природе; д) КТ. В просвете материнской кисты по ее периферии определяются несколько дочерних кист, а также частично отслоенная хитиновая мембрана; е) Трансторакальная ЭхоКГ: киста правого желудочка с внутренней архитектоникой

Метод УЗИ, прекрасно зарекомендовавший в диагностике паразитарных поражений органов брюшной полости, мало пригоден для исследования легких. Это связано с воздушностью легочной паренхимы, создающей препятствие УЗ лучу, и, соответственно, трудностью поиска достаточного ультразвукового «окна». В то же время эхокардиография (рисунок 1 б) – относительно простой, доступный и вполне надежный метод, на сегодняшний день является оптимальным для скрининговой диагностики эхинококкоза сердца. Чувствительность ЭхоКГ (при условии выполнения чреспищеводного исследования) в диагностике паразитарных поражений сердца составила 77%, специфичность – 84%.

Специфическими признаками принадлежности кисты к эхинококку, определяющимися при лучевой диагностике, являются «двойной контур» и кальциноз ее стенки (рисунок 1 г). Патогномоничным признаком также является обнаружение в просвете материнской кисты дочерних кист (рисунок 1 д, е).

?????????????c?l

загрузка...