Delist.ru

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (30.08.2007)

Автор: Халимов Эдуард Вагизович

У пациентов группы наблюдения содержание сиаловых кислот в желудочной слизи было выше, чем у пациентов группы сравнения (p<0,05), но ниже, чем у практически здоровых. Показатели кислотности у пациентов обеих групп были низкими, а частота и степень обсеменения НР не имели статистической разницы независимо от варианта ваготомии и технических особенностей ее выполнения (p>0,05), что, вероятно, достигалось проведением антигеликобактерной терапии в послеоперационном периоде всем больным.

Резекций желудка было выполнено 78 (23,4 %), из них трубчатая резекция желудка по Бильрот-I выполнена 27 (8,1 %) больным, резекция желудка по Ру - 51 (15,3 %) больному. Большинство резекций было выполнено планово – 61 (78,2 %), из них резекций по Б-I в трубчатой модификации - 19 (31,1 %), резекций желудка по Ру - 42 (68,9 %). Экстренные операции были выполнены 17 (21,8 %) больным, из них резекций по Б-I в трубчатой модификации - 8 (47 %), резекций по Ру - 9 (53 %) больным. Резекцию желудка мы выполняли только при длительно текущем язвенном процессе с частыми обострениями, с формированием выраженных органических и функциональных нарушений, в том числе, после перенесенных ранее органосохраняющих операций; при гигантских, каллезных и пентрирующих язвах с угрозой перфорации и кровотечения, не поддающихся консервативной терапии, а также при отсутствии показаний для выполнения ваготомии при суб- и декомпенсированном стенозе (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии»). Данные состояния сопровождались высокими показателями кислотности и высокой обсемененностью НР при низкой эффективности антисекреторной и антигеликобактерной терапии.

Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции представлено в табл. 7.

Табл. 7.

Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции желудка

Вид резекции желудка Группа наблюдения.

(n=45) Группа сравнения

Абсолют.

число % Абсолют.

число %

Трубчатая резекция желудка по Бильрот-I 14 31,1 13 39,4

Резекция желудка по Ру

31 68,9 20 60,6

Основным условием выбора между трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и по Ру являлось наличие или отсутствие ХНДП, а также характер моторно-эвакуаторных нарушений пилороантрального отдела желудка и ДПК. Выполнение резекции желудка по Б-I в трубчатой модификации считали возможным при отсутствии ХНДП. Основным условием для выполнения резекции желудка по Ру, напротив, было наличие ХНДП, не обусловленное артериомезентериальной компрессией, с нарушением моторной функции антрального отдела желудка и ДПК.

Резекцию желудка по Бильрот-I в трубчатой модификации пациентам обеих групп выполняли по методике В.В. Сумина (1997). У пациентов группы наблюдения дополнительно были соблюдены мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики:

в анастомозируемой дистальной части культи желудка и проксимальной части ДПК интраоперационно определяли показатели гемодинамики для выявления участка с наиболее сохраненным кровотоком - с показателем АПО 2,5 мм и более. Формирование анастомоза осуществляли на участке с показателем АПО 2,5 мм и более (патент РФ № 2248746 «Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта») (рис. 9).

Рис. 9. ПМГ анастомозируемого участка культи желудка с АПО не менее 2,5 мм.

формирование гастродуоденального анастомоза (ГДА) осуществляли однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ «Способ наложения кишечных швов» №2180531).

Мониторинг показателей кровотока и моторики у больных группы наблюдения, начатый с 1 суток после операции выявил зону «ишемического риска» - линию шва гастродуоденального анастомоза и дистальную часть культи желудка, где показатели были минимальными. Отсутствие увеличения показателей кровотока и моторики в течение первых 3 суток после операции явилось доклиническим признаком ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в оперированных отделах желудка и ДПК. Своевременно начатая консервативная терапия этих нарушений и динамический контроль эффективности лечебных мероприятий методом ТГМ позволили избежать развития ранних послеоперационных осложнений.

На 7 – 8 сутки мы наблюдали восстановление кровотока и моторики в культе желудка и в ДПК, однако по линии шва ГДА показатели кровотока и моторики были ниже, чем в культе желудка и ДПК (p<0,05). Равномерное и стабильное восстановление кровотока и моторики в культе желудка сопровождалось отсутствием ранних ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов группы наблюдения, а низкие показатели ГМД в шовной полосе ГДА сопровождались развитием катаральных и катарально-эрозивных форм анастомозитов у 6 (42,9 %) больных. У пациентов группы сравнения в аналогичные сроки показатели кровотока и моторики в дистальном отделе культи желудка и в области ГДА были ниже (p<0,05), что клинически сопровождалось развитием инфильтративных, инфильтративно-эрозивных и деструктивных форм анастомозитов у 10 (76,9 %) оперированных больных, несостоятельностью швов ГДА у 1 (7,7 %) пациента и ишемическим некрозом дистальной части культи желудка еще у 1 (7,7 %) пациента.

Развитие анастомозита, выявленного при ФГДС, сопровождалось изменением показателей кровотока и моторики в культе желудка и ДПК. При анастомозите в области ГДА показатели кровотока были низкими, приближаясь к показателям необратимой ишемии. Моторика в области ГДА также была нарушенной за счет снижения АМВ и увеличения ПМВ. В отделах, непосредственно прилежащих к ГДА – в дистальном отделе культи желудка и в начальном отделе культи ДПК также регистрировались низкие показатели гемомотородинамики, по сравнению с соответствующими при отсутствии анастомозита, что указывало на распространение воспалительного процесса с линии анастомоза на непосредственно прилежащие отделы культи желудка и ДПК (рис.10 - 15).

Рис. 10. ПМГ дистального отдела желудка на 7 – 8 сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите

Рис. 12. ПМГ линии шва ГДА на 7 – 8 сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите

Рис. 13. ПМГ линии шва ГДА на 7 – 8 сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозита

Рис. 15. ПМГ ДПК (на 1 см ниже линии анастомоза) на 7 – 8 сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозита.

На 20 – 21 сутки у пациентов группы наблюдения при дальнейшем улучшении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка, различий показателей гемодинамики и моторики в исследованных отделах не наблюдалось. У пациентов группы сравнения восстановление показателей гемодинамики и моторики было замедленным и неравномерным, при этом показатели гемодинамики и моторики были ниже, чем соответствующие у пациентов группы наблюдения. Наименьшие показатели регистрировались по линии шва ГДА, что клинически и эндоскопически сопровождалось признаками анастомозита, частота и выраженность которого преобладала у пациентов группы сравнения. Анастомозит и его форма определяли сопутствующие моторно-эвакуаторные расстройства – нарушение функции кардии, гастростаз, ДГР и демпинг-синдром. На 20 – 21 сутки неосложненные формы анастомозитов сохранялись 2 (14,3 %) пациентов группы наблюдения у 7 (53,8 %) пациентов группы сравнения, в том числе у 6 (46,1 %) - с моторно-эвакуаторными нарушениями.

Резекцию желудка по Ру выполняли по методике В. П. Петрова (1998). Резекцию желудка выполняли в объеме не менее 2/3 от объема, с удалением всей малой кривизны. Комплекс интраоперационных мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики включал:

при формировании культи ДПК и культи тонкой кишки применяли «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей» (патент РФ на изобретение № 2198601). После мобилизации начального отдела ДПК с язвой, определяли зону стыка контралатеральных интрамуральных сосудов. Отступя от этой зоны на 0,5 см дистальнее, накладывали на кишку сшивающий аппарат УО-40. После этого накладывали зажим на проксимальную отсекаемую часть ДПК, между аппаратными швами и зажимом пересекали ДПК. Дополнительно перитонизировали аппаратные швы кисетным или двумя полукисетными швами, при этом нить кисетного шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами. Аналогичным способом формировали тонкокишечную культю (рис. 16,17). При отсутствии возможности наложения аппаратного шва, формирование культи ДПК осуществляли открытым способом. Пересечение ДПК ниже язвы производили также по линии ниже стыка контралатеральных интрамуральных сосудов на 0,5 см. Культю ушивали обвивным непрерывным швом через все слои стенки ДПК. После этого, перитонизацию культи осуществляли кисетным или полукисетными швами с проведением нити шва над видимыми интрамуральными сосудами.

Рис.17. Проведение нити кисетного шва над видимыми интрамуральными сосудами.

при формировании Ру петли, тонкую кишку пересекали на расстоянии 15-20 см от дуоденоеюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов и с максимальным сохранением артериальных брыжеечных аркад. Мобилизацию тощей кишки осуществляли на участке протяженностью 3,5-4 см - достаточном для формирования отводящей Ру-петли, гастроэнтероанастамоза и приводящего энтероэнтероанастомоза, избегая при этом скелетизации отводящей кишки.

Интраоперационный ТГМ тонкой кишки на расстоянии 5 – 15 см, 15 - 20 см и 20 – 35 см от дуоденоеюнального угла, выявил, что наилучшие показатели гемодинамики и моторики тонкой кишки были расстоянии 15 – 20 см от дуоденоеюнального угла. Мы считаем, что пересекать тонкую кишку для формирования Ру петли следует на участке с наилучшим кровотоком (рис.18 - 20).

Рис. 18. ПМГ тонкой кишки на расстоянии 5 – 15 см от дуоденоеюнального угла.

Рис. 19. ПМГ тонкой кишки на расстоянии 15 – 20 см от дуоденоеюнального угла.

Рис. 20. ПМГ тонкой кишки на расстоянии 20 – 35 см от дуоденоеюнального угла.

При интраоперационном ТГМ мы определили, что показатели гемодинамики и моторики сформированной Ру петли зависят от количества пересеченных сосудов брыжейки. При пересечении более 2 прямых сосудов - 1 сосудистой аркады и 2 прямых сосудов или 4 прямых сосудов резко угнетается кровоток и моторика в сформированной Ру петле, что может повлечь в послеоперационном периоде несостоятельность швов и перфорацию отводящей тонкокишечной Ру петли на фоне выраженной ишемии в тканях. Сохранение адекватного кровотока и моторики в участке тонкой кишки, сформированной Ру петли достигается при минимальном количестве пересеченных сосудов брыжейки – 2 прямых сосудов (рис. 21 - 23).

Рис. 21. ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 2 прямых сосудов брыжейки

Рис. 22. ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 1 сосудистой аркады и 2 прямых сосудов брыжейки

Рис. 23. ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 4 прямых сосудов брыжейки.

межкишечный энтероэнтероанастомоз формировали по типу «конец в бок» на расстоянии 40 - 45 см от гастроэнтероанастомоза однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ на изобретение № 2180531 «Способ наложения кишечных швов»).

гастроэнтероанастомоз формировали по типу «конец в бок» диаметром 2,5-3 см, отступив от ушитого конца тонкой кишки на 2-3 см; анастомоз формировали однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2180531 «Способ наложения кишечных швов»). Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило избежать несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и культи ДПК, перфорацию Ру петли и послеоперационную летальность, частота которых при отсутствии выполнения интраоперационных мероприятий составила 15 % (3 пациента), в т.ч. с одним летальным исходом.

загрузка...