39,2 29

Предоперационное обследование у плановых больных выявило осложнения и сопутствующие заболевания, требующие хирургической коррекции: пилоробульбарный стеноз различной степени тяжести - у 50 (29,2 %) больных, ХНДП - у 55 (32,2 %), в том числе у 11 (20 %) - ХНДП была обусловлена артерио-мезентериальной компрессией ДПК, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 47 (27,5 %) больных.

При органосохраняющих операциях с ваготомией, комплекс интраоперационных мероприятий включал диагностический этап, при котором определяли:

показания к выполнению ваготомии с дренирующей желудок операции или к резекции желудка при суб- и декомпенсированном стенозе (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии»). Для этого производили пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка до и после электростимуляци переднего и заднего стволов вагуса (рис.3,4). Отсутствие повышения АМВ в пилороантральном отделе желудка на 5 мм в ответ на электростимуляцию у больных с суб- и декомпенсированным стенозом являлось противопоказанием к выполнению органосохраняющей операции - ваготомии. Этим больным выполняли резекцию желудка с удалением пилороантрального отдела. При увеличении АМВ в пилороантральном отделе до 10 мм, больным с суб- и декомпенисированным стенозом выполнение органосохраняющей операции было возможным, но с обязательным дополнением дренирующей желудок операцией.

Рис.3. ПМГ пилороантрального отдела желудка до электростимуляции стволов вагуса

Рис.4. ПМГ пилороантрального отдела желудка после электростимуляции

При отсутствии суб- и декомпенсированного пилоробульбарного стеноза, до выполнения ваготомии, осуществляли интраоперационное определение показаний для выполнения дренирующей операции. Для этого осуществляли пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка. При АМВ 10 мм и менее производим электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего, приступали к повторной пульсомоторографии. При отсутствии увеличения показателя АМВ в пилороантральном отделе желудка более 10 мм, считали необходимым выполнение дренирующей желудок операции.

показания к выбору способа корригирующей антирефлюксной операции на физиологической кардии при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (положительное решение о выдачи патента РФ № 2005114123 «Способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»). Для этого производили электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего приступали к пульсомоторографии в области абдоминального отдела пищевода (рис.5) и тела желудка (рис.6). При значении разницы показателей АПО в теле желудка и в абдоминальном отделе пищевода на 10 мм и более и при значении разницы показателей ПМВ в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более, судили о недостаточности физиологической кардии, что требовало обязательного выполнения корригирующей операции на физиологической кардии.

Рис.5. ПМГ абдоминального отдела пищевода после электростимуляции стволов вагуса

Рис.6. ПМГ тела желудка после электростимуляции стволов вагуса

После диагностического этапа больным группы наблюдения до выполнения ваготомии, производили иссечение язвы с определением хирургической границы; дуодено-, пилоропластику и ушивание дуоденотомической раны выполняли однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами, а зашивание язвы - с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком П-образными серозномышечноподслизистыми швами.

Технический этап при органосохраняющих операциях с ваготомией включал:

при выполнении КЖВ при индивидуальной анатомической особенности, когда количество терминальных веточек переднего n.Латерже было менее 3, отказывались от КЖВ, в пользу СПВ или РСПВ, поскольку в раннем послеоперационном периоде иннервация антрального отдела желудка в этой ситуации будет резко нарушена и вероятность развития постваготомических моторно-эвакуаторных нарушений резко возрастет.

денервацию и деваскуляризацию пищевода производили на высоту 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода. Интраоперационные исследования показали, что при мобилизации на высоту 5 см сохраняется наиболее оптимальный кровоток в абдоминальном отделе пищевода и в субкардиальном отделе желудка, поскольку показатели кровотока в этих областях были выше, чем соответствующие при мобилизации абдоминального отдела пищевода на протяжении более 5 см (p<0,05).

после вариантов селективной проксимальной ваготомии выявляли «скрытое» повреждение нерва Латерже, требующее обязательного выполнения дренирующей желудок операции (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии»). Для этого производили пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка до и после электростимуляци переднего и (или) заднего стволов вагуса. При отсутствии увеличения АМВ пилороантрального отдела желудка до 10 мм после электростимуляции судили об интраоперационном повреждении нерва Латерже (рис.7,8).

Рис. 7. ПМГ пилороантрального отдела желудка после ваготомии до электростимуляции стволов вагуса.

Рис. 8. ПМГ пилороантрального отдела желудка после электростимуляции стволов вагуса – повышение АПО на 10 мм.

После выполнения ваготомии при сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы или при недостаточности физиологической кардии, выявленной интраоперационно у пациентов группы наблюдения ваготомию дополняли фундопликацией по Ниссену-Черноусову с соблюдением предложенных нами технических моментов:

при формировании фундопликационной манжеты нить узлового шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами (патент РФ № 2198601 «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей) и дополнительно фиксировали фундопликационную манжету к стенке пищевода отдельными однорядными серозно-мышечными швами по всей окружности пищевода.

При отсутствии недостаточности физиологической кардии всем больным группы наблюдения выполняли неполную фундопликацию по типу передне-боковой эзофагокрурофундопликации.

В группе сравнения зашивание перфоративной язвы осуществляли по способу Оппеля-Поликарпова, иссечение язвы производили без определения хирургической границы, выполнение дуодено-, пилоропластики и ушивание дуоденотомической раны выполняли двухрядными узловыми швами, а интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии и определение показаний для выполнения дренирующей операции методом ТГМ не проводили. При сопутствующих скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пациентам группы сравнения ваготомия была дополнена фундопликацией по Ниссену согласно стандартному протоколу, при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли неполную фундопликацию без интраоперационного учета наличия или отсутствия функциональной недостаточности физиологической кардии предложенным нами методом.

Для устранения ХНДП после органосохраняющей операции с ваготомией выполняли операцию Стронга по методике Ю.А. Нестеренко (1990). При ХНДП, обусловленной артерио-мезентериальной компрессией выполняли операцию Стронга и дуоденоэнтеростомию с наложением анастомоза на короткой петле в косопоперечном направлении шириной не менее 3 см однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

Для оценки восстановления кровотока и моторики проводили мониторинг показателей гемодинамики и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в отделах желудка и в луковице ДПК с первых суток с последующим их определением на 7 – 8 и на 25 – 27 сутки после операции. У всех больных независимо от вида ваготомии в первые сутки моторика в оперированном желудке и ДПК не регистрировалась, а показатели кровотока были низкими. Последующие различия в показателях кровотока и моторики были обусловлены техническими особенностями выполнения каждого из варианта ваготомий.

После СТВ на 2 – 3 сутки мы наблюдали наименее выраженное снижение показателей кровотока во всех отделах желудка по сравнению с таковыми после других вариантов ваготомий (p<0,05). На фоне относительно сохраненного кровотока в желудке, наблюдали снижение показателей кровотока в луковице ДПК, которые были наименьшими по сравнению с аналогичными после других вариантов ваготомий (p<0,05). Показатели моторики во всех отделах желудка были низкими, а минимальные показатели были зарегистрированы по малой кривизне, в пилороантральном отделе желудка и в луковице ДПК (p<0,05).

После РСПВ на 2 – 3 сутки мы наблюдали наиболее значительное снижение показателей гемодинамики в отделах желудка, однако, в луковице ДПК показатели кровотока, напротив, были выше, чем аналогичные после других вариантов ваготомий (p<0,05). При исследовании показателей моторики, мы наблюдали раннюю высокую активность моторной функции в дистальном отделе желудка и в луковице ДПК.

После СПВ снижение показателей кровотока было отмечено в деваскуляризированных отделах - в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном и по малой кривизне желудка, представляющих «зону ишемического риска», которые были приближены к таковым в аналогичных отделах после РСПВ (р>0,05). В дистальных отделах желудка и в луковице ДПК снижение показателей кровотока было менее значимым, чем после РСПВ (р>0,05).

В связи с высоким риском ранних послеоперационных ишемических и моторных нарушений в желудке и ДПК после РСПВ и СПВ, больным группы наблюдения с первых суток послеоперационная терапия была дополнена реополиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раз в сутки) и церукалом (метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне которых происходило улучшение кровотока и моторики, что сопровождалось увеличением АПО в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка, увеличением АМВ в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе и по малой кривизне и укорочением ПМВ в абдоминальном отделе пищевода, в пилороантральном отделе и луковице ДПК (p<0,05).

После КЖВ нарушения кровотока и моторики были минимальными: показатели кровотока в субкардиальном отделе и по малой кривизне, представляющих зону «ишемического риска» после СПВ и РСПВ, были выше (p<0,05), а моторика в желудке и луковице ДПК регистрировалась уже к концу первых суток. В луковице ДПК показатели кровотока и моторики были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах СПВ (p<0,05).

На 7 - 8 сутки различия в восстановлении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка и ДПК после различных вариантов ваготомий по-прежнему сохранялись. Минимальные показатели кровотока в желудке мы наблюдали у больных после РСПВ и СПВ, а максимальные - после КЖВ. Равномерное и быстрое восстановление показателей моторики в желудке мы наблюдали после КЖВ, замедленное – после СТВ. При всех вариантах ваготомий наибольшие показатели АМВ мы зафиксировали в пилороантральном отделе, наименьшие – в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). В луковице ДПК после СПВ, КЖВ и РСПВ показатели кровотока и моторики были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах ваготомий (p<0,05). Наиболее высокие показатели кровотока и моторики в луковице ДПК были выявлены у больных после РСПВ, а наиболее низкие – после СТВ. Сохранение адекватного кровотока и моторики в луковице ДПК при сниженной кислотности желудочного сока создавали благоприятные условия для рубцевания язвы, которое мы наблюдали в среднем на 16 – 18 сутки после РСПВ, на 20 – 22 сутки после СПВ и КЖВ и позднее, на 22 – 27 сутки - после СТВ.

Мы полагаем, что выраженность нарушений кровотока и моторики после различных вариантов ваготомии определяет риск ранних ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений, условия для рубцевания язвы и заживления послеоперационного шва. Особенности кровотока и моторики в различных отделах желудка и ДПК в зависимости от вида ваготомии необходимо учитывать при выполнении дополнительных оперативных вмешательств на этих отделах.

На 25 – 27 сутки после ваготомии наблюдалось восстановление кровотока и моторики в оперированных отделах, что нивелировало относительные преимущества и недостатки каждого из вариантов ваготомий.

????l?????”

(. После СТВ мы наблюдали наиболее высокую частоту гастростаза - у 8 (30,8 %) больных, в том числе у 2 - гастростаз был тяжелым. После РСПВ гастростаз был у 11 (26,2 %) больных, в том числе у 1 больного – тяжелой степени. Реже у 7 (12,1 %) и у 9 (17,7 %) больных мы наблюдали гастростаз после КЖВ и СПВ соответственно. Частота гастростаза в раннем послеоперационном периоде, по-нашему мнению, определялась техническими особенностями денервации и деваскуляризации при каждом из вариантов ваготомий.

ТГМ в раннем послеоперационном периоде у пациентов группы наблюдения позволил выявить доклинические проявления гастростаза в виде снижения показателей гемодинамики и моторики в желудке на 2 - 3 сутки после операции (p<0,05), при том, что клинические симптомы гастростаза появились позднее - на 4 – 5 сутки. При низких показателях ГМД послеоперационная терапия была дополнена реополиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раз в сутки) и церукалом (метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне постоянной декомпрессии желудка через назогастральный зонд. Об эффективности проводимых лечебных мероприятий судили по повышению АПО, АМВ и укорочению ПМВ (p<0,05). Эффект от проводимой терапии после СПВ и КЖВ наступал в среднем на 3 - 5 сутки после начала лечебных мероприятий; позднее, в среднем на 6-7 сутки - после СТВ и РСПВ.

Постваготомическая диарея наблюдалась у 19 больных (11,1 %) после ваготомии с дренирующей операцией. Частота и тяжесть диареи превосходили у пациентов группы сравнения, которую мы наблюдали у 14 (15,2 %) больных, в том числе у 6 (6,5 %) – средней степени тяжести. В группе наблюдения постваготомическая диарея в раннем послеоперационном периоде была у 5 (6,3 %) больных, в том числе у 1 пациента (1,3 %) средней степени тяжести. Лечение постваготомической диареи было консервативным.

Дисфагия наблюдалась у 11 больных (6,4 %), из них у 2 (2,5 %) больных группы наблюдения и у 9 (9,8 %) - группы сравнения. В группе наблюдения оба случая дисфагии были после неполной фундопликации при мобилизации пищевода на расстоянии 5 см. В группе сравнения в 6 случаях из 9, дисфагия развилась после неполной фундопликации, при мобилизации пищевода на расстоянии более 5 см и в 3 случаях – после фундопликации по Ниссену. У всех больных постваготомическая дисфагия носила функциональный характер и через 2 - 3 недели купировалась самостоятельно без специального лечения.

Постваготомический функциональный демпинг-синдром мы наблюдали у 9 (5,3 %) больных, в том числе у 2 (2,5 %) больных группы наблюдения легкой степени и у 7 (7,6 %) – группы сравнения преимущественно средней степени. Частота постваготомического демпинг-синдрома не зависела от варианта ваготомии, однако у всех больных с демпинг-синдромом, ваготомия была дополнена пилоропластикой.

ДГР был у 9 (5,3 %) пациентов, из них в группе наблюдения – у 3 (3,8 %) - I степени, в группе сравнения – у 6 (6,5 %)пациентов, в том числе у 4 (4,3 %) - II степени.

Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде на 25 – 27 сутки было проведено рентгеноконтрастное исследование 85 больным без постваготомических осложнений. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило сохранить нормальную моторно-эвакуаторную функцию желудка у подавляющего большинства - 52 (93 %) пациентов группы наблюдения. В группе сравнения частота моторно-эвакуаторных нарушений значительно преобладала таковую в группе наблюдения – в 41,4 % и в 7,1 % соответственно, а нормальный тип эвакуации был лишь у 17 (58,6 %) пациентов.

У пациентов с сопутствующей ХНДП, устранение которой было достигнуто операцией Стронга с дуоденоэнтеростомией или без таковой, при рентгеноконтрастном исследовании было отмечено улучшение эвакуаторной функции желудка и ДПК и отсутствие признаков органической патологии.