Delist.ru

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (30.08.2007)

Автор: Халимов Эдуард Вагизович

Группа наблюдения

(n=37) Группа сравнения

Абсолют.

число % Абсолют.

Число %

Зашивание перфоративной язвы 13 35,1 20 41,7

Прошивание кровоточащего сосуда в язве 5 13,5 7 14,6

Иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой 3 8,1 5 10,4

Иссечение перфоративной язвы с

Дуоденопластикой 10 27,1 8 16,7

Иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой 2 5,4 4 8,3

Иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой 4 10,8 4 8,3

У 40 (67,8 %) больных паллиативные операции были произведены на фоне перитонита, в т. ч. у 20 (34 %) – на фоне разлитого перитонита. У 6 % (23 %) больных операция была произведена на фоне тяжелой кровопотери, у 13 (50 %) – на фоне средней кровопотери.

При паллиативных и паллиативно-реконструктивных операциях мероприятия по совершенствованию оперативной техники включали:

определение «хирургической границы» при интраоперационном исследовании показателей кровотока, позволяющей произвести иссечение язвы в пределах необратимо измененных участков тканей и избежать излишнего иссечения жизнеспособных тканей (патент РФ № 2248746 «Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта»). Хирургической границей является расстояние 0,5-0,7 см (0,6±0,1 см) от края кратера хронической язвы или перфоративного отверстия с АПО 3 мм и более (рис.1).

выполнение пилоро-, дуоденопластики осуществляли однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ «Способ наложения кишечных швов» №2180531).

при зашивании перфоративной язвы использовали участок большого сальника с наилучшим кровотоком – с АПО 3 мм и более (рис.2), а его фиксацию производили «П»-образными серозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2230502 «Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв»).

Рис. 1. ПМГ в зоне «хирургической границы» с АПО 3 мм.

Рис.2. Участок сальника с наилучшим кровотоком.

В группе сравнения иссечение осложненной язвы ДПК осуществляли без определения хирургической границы предложенным методом. Выполнение дуодено-, пилоропластики и зашивание дуоденотомической раны осуществляли двухрядными узловыми швами. Зашивание перфоративной язвы осуществлено по способу Оппеля-Поликарпова.

Проведение ТГМ на 3, 7-8 и 14–16 сутки после операции 21 (56,8 %) больному группы наблюдения; на 7–8 и 14–16 сутки 20 (41,7 %) больным группы сравнения показало, что соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий обеспечило более высокие темпы восстановление показателей кровотока и моторики в оперированных тканях. После иссечения язвы с определением хирургической границы и дуоденопластики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8 и 14-16 сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и дуоденопластики и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (p<0,05).

После иссечения язвы с определением хирургической границы и пилоропластики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8 сутки были зафиксированы более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и пилоропластики, на участке пилоробульбарного отдела ДПК и пилороантрального отдела желудка, свободных от язвенной инфильтрации; на 14-16 сутки сохранялись более высокие показатели в линии шва после иссечения язвы и пилоропластики (p<0,05). После зашивания перфоративной язвы с имплантацией участка большого сальника с наилучшим кровотоком на 7–8 сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока в зоне зашитой язвы и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации; на 14-16 сутки - на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (p<0,05).

Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий обеспечило заживление зашитой язвы в более короткие сроки, с меньшей деформацией пилоробульбарного отдела с заживлением швов после дуодено- или пилоропластики с минимальными признаками воспаления. При ФГДС на 7-8 сутки после зашивания язвы в группе наблюдения размеры язвы уменьшились в среднем в 2 раза, а воспалительные явления в луковице ДПК были невыраженными; незначительная деформация в луковицы ДПК была отмечена у 3 из 13 больных. В группе сравнения размеры язвы уменьшились в среднем не более, чем в 1,5 раза, при этом у большинства сохранялись выраженные воспалительные явления в луковице ДПК. У 6 из 20 больных была отмечена деформация луковицы ДПК, в том числе у 2 - со значительной деформацией пилоруса; на 14-16 сутки сохранялись преимущества у пациентов группы наблюдения в заживлении язвы в более короткие сроки. При ФГДС у пациентов после иссечения язвы с определением «хирургической границы» с дуодено- или пилоропластикой, выполненной однорядными серосерозномышечно-подслизистыми швами, мы наблюдали заживление швов по типу «первичного натяжения», в отличие от пациентов группы сравнения, заживление швов у которых, было по типу «вторичного натяжения».

Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде сопровождалось отсутствием несостоятельности швов, летальности от послеоперационных осложнений, снижением частоты и тяжести моторно-эвакуаторных нарушений и лучшим функциональным состоянием гастродуоденального тракта. Выполнение пилоропластики двухрядными узловыми швами у 2 (4,1 %) пациентов группы сравнения стало причиной несостоятельности швов, с летальным исходом у 1 из них. Моторно-эвакуаторные нарушения желудка легкой степени развились у 1 (2,7 %) пациента группы наблюдения, у 4 (8,3 %) - группы сравнения, в том числе у 2 - средней степени тяжести. Нарушения эвакуации рентгеноконтрастной массы из желудка мы наблюдали после иссечения язвы с дуодено- или пилоропластикой, частота которых зависели от интраоперационной тактики: замедленная эвакуация была у 8 (47,1 %) пациентов группы сравнения и лишь у 3 (15,8 %) - группы наблюдения. Дуоденогастральный рефлюкс I и II степени был у 3 (8,6 %) пациентов группы наблюдения и у 6 (13 %) - группы сравнения, в том числе у 2 больных – III степени.

На 14-16 сутки после операции снижение кислотности желудочного сока и степени обсемененности НР у пациентов обеих групп достигалось проведением антисекреторной и антигеликобактерной терапии в раннем послеоперационном периоде, а содержание сиаловых кислот в желудочной слизи у всех пациентов было низким и не зависело от технических особенностей выполнения операций (p>0,05).

Различные виды органосохраняющих операций с ваготомией выполнены 171 (51,2 %) больному, из них экстренных - 91 (53,2 %), плановых – 80 (46,8 %) операций.

У  14 (8,2 %) больных органосохраняющие операции с ваготомией были произведены на фоне перитонита, в т. ч. у 7 (4,1 %) – на фоне разлитого перитонита. У 7 % (4,1 %) больных операция была произведена на фоне тяжелой кровопотери, у 14 (8,2 %) – на фоне средней кровопотери. Различные виды ваготомий без дополнительных вмешательств на желудке и ДПК были выполнены планово 26 (15,2 %) больным при отсутствии пилоробульбарного стеноза и острых осложнений при локализации язвы на задней стенке луковицы ДПК. Виды органосохраняющих операций с ваготомией с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых представлены в табл.6.

Табл.6.

Виды органосохраняющих операций с ваготомией

Вид операции

Группа наблюдения

(n=79) Группа сравнения

Абсолют.

число % Абсолют.

Число %

СТВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК 12 15,2 14 15,2

СПВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых 19

РСПВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых 17

21,5 24

КЖВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых 31

загрузка...