Delist.ru

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (30.08.2007)

Автор: Халимов Эдуард Вагизович

9,4-12,0

Малая кривизна желудка 5,82±0,02 5,67-5,97 25,12±0,07 24,32-25,92 12,9±0,05 12,1-12,9

Пилороантраль-ный отдел желудка 6,26±0,03 6,06-6,46 26,83±0,08 26,13-27,53 10,5±0,05 9,85-11,5

Луковица ДПК 7,9±0,03 7,55-8,25 27,01±0,08 25,71-28,31 8,2±0,04 7,3-9,1

У практически здоровых имеется неравномерная локальная гемодинамика и моторика в пищеводе, различных отделах желудка и ДПК. Наибольшие показатели гемодинамики обнаружены в абдоминальном отделе пищевода, по большой кривизне желудка и в луковице ДПК, а наименьшие - в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). Моторика в абдоминальном отделе пищевода и по большой кривизне желудка также была выше, чем в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). Снижение амплитуды моторной волны удлиняет период моторной волны (r>0,3) во всех отделах, т.е. слабые перистальтические волны более продолжительны по времени.

Содержание сиаловых кислот в желудочной слизи у практически здоровых составило 0,84±0,04 (ммоль/л), а показатели кислотности желудочного сока - БПК 4,8±0,4 и МПК 23,5±1,3 мэкв/час.

До операции 34 больным с хронической язвой ДПК было проведено исследование ГМД в различных зонах язвенного поражения (табл.3).

Табл.3.

Показатели ГМД в зонах хронической язвы ДПК и смежном участке (n=34).

Зоны ДПК, пораженные язвенным процессом Показатель

АПО (мм) АМВ (мм) ПМВ (сек.)

Язва 2,5±0,01* - -

Периульцерозная зона 3,25±0,01* 6,1±0,03* 15,5±0,05

Участок, свободный от язвенной инфильтрации 4,7±0,02 14,93±0,05 13,6±0,05

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) со снижением показателя при сравнении с соответствующим на участке, свободном от язвенной инфильтрации

В зоне язвы у всех больных была обнаружена редукция интрамуральной гемодинамики и моторики: в зоне язвы показатели гемодинамики были низкими, а показатели моторики не регистрировались; в периульцерозной зоне показатели гемодинамики были выше (p<0,05), а показатели моторики регистрировались; на участке, визуально свободном от язвенного поражения, регистрируемые показатели были выше, чем соответствующие в периульцерозной зоне, но ниже, чем соответствующие у практически здоровых в луковице ДПК (p<0,05).

Исследования локальной гемодинамики и моторики в пищеводе, желудке и ДПК проведены больным с хронической язвой при отсутствии острых осложнений, сопутствующего хронического гастрита, ХНДП и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (табл.4).

Табл.4.

Показатели ГМД в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у больных с хронической язвой ДПК (n=20).

Отделы пищевода, желудка и ДПК Показатель

АПО (мм) АМВ (мм) ПМВ (сек)

Абдоминальный отдел пищевода 8,0±0,03 23,9±0,07 10,0±0,05

Субкардиальный отдел желудка 6,87±0,03 26,85±0,08 8,2±0,04

Большая кривизна желудка 7,94±0,03 30,76±0,09 10,7±0,05

Малая кривизна желудка 6,99±0,03 28,05±0,08 9,4±0,04

Пилороантральный отдел желудка 5,25±0,02* 20,65±0,07* 9,1±0,04

Участок луковицы ДПК, визуально свободный от язвенной инфильтрации 4,0±0,02* 14,93±0,06* 15,6±0,06*

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) со снижением показателей при сравнении с соответствующими в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка.

У больных ЯБДПК имелись различия показателей кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК: низкие показатели кровотока были зарегистрированы в пилороантральном отделе желудка, а минимальные - в луковице ДПК. Снижение показателей кровотока в зонах патологического поражения сопровождалось повышением соответствующих показателей в проксимальных отделах желудка, что свидетельствовало о «перераспределении кровотока» из луковицы ДПК и пилороантрального отдела в проксимальные отделы желудка.

У больных ЯБДПК зависимость между показателями моторики и кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК были различны: так в пищеводе при повышении показателей гемодинамики мы наблюдали снижение моторики (r<-0,3), а в желудке и в ДПК – повышение кровотока усиливало моторику (r>0,3). На наш взгляд, перераспределение кровотока и изменение моторной функции в пищеводе и желудке в сторону снижения моторики в пищеводе и увеличения ее в проксимальных отделах желудка создают условия для развития функциональной недостаточности физиологической кардии, ГЭР с последующим эзофагитом. Усиление моторной активности в желудке и снижение ее в луковице ДПК при дуоденальной язве способствуют быстрой эвакуации кислого желудочного содержимого в ишемизированную луковицу ДПК с последующей замедленной эвакуацией из нее, что создает условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки ДПК и развития ДГР.

Характер связи между показателями гемодинамики, моторики в пилороантральном отделе желудка и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (r<-0,3). Наименьшие показатели кровотока и моторики в пилороантральном отделе желудка и луковице ДПК были обнаружены у пациентов с умеренной и значительной степенью инфицирования, а при отсутствии инфицирования - соответствующие показатели были выше. При выраженном инфицировании НР, чем ниже показатели ГМД в дистальном отделе желудка и в луковице ДПК, тем они выше в теле и в проксимальном отделе желудка. Степень инфицирования НР находится в прямой зависимости от кислотности желудочного сока (r>0,3).

Выявлена зависимость между показателями локальной гемодинамики, моторики и кислотности: при повышенной кислотности желудочного сока повышается моторика и кровоток в проксимальных отделах желудка – в субкардиальном отделе и по малой кривизне и снижается моторика и кровоток в дистальном – пилороантральном отделе. При нормальной кислотности показатели ГМД в отделах желудка, выполняющих кислотопродуцирующую функцию (субкардиальный отдел и малая кривизна желудка) были приближены к аналогичным у практически здоровых.

При ЯБДПК наблюдается угнетение местных факторов защиты за счет снижения содержания сиаловых кислот в желудочной слизи, что создает условия для персистенции НР в слизистой оболочке желудка. Характер связи между содержанием сиаловых кислот в желудочной слизи и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (r<-0,3): минимальное содержание сиаловых кислот мы наблюдали при значительном инфицирование НР; при отсутствии инфицирования НР, содержание сиаловых кислот было максимальным.

При плановых вмешательствах 16 больным предоперационная антисекреторная терапия (омезом по 1 капсуле 2 раза в день) и антигеликобактерная терапия (амоксициллином 1000 мг 2 раза в день) была дополнена препаратами, улучшающими микроциркуляцию (раствором реополиглюкина 400 мл внутривенно, капельно 1 раз в сутки) и нормализующими тонус верхних отделов желудочно-кишечного тракта (церукалом или метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки). Для сравнения 12 больным с хронической язвой предоперационная подготовка включала только антисекреторную и антигеликобактерную терапию. Эффективность лечебных мероприятий была оценена на 5 – 6 сутки от начала терапии. У пациентов, получавших комплекс противоязвенной терапии с одновременной медикаментозной коррекцией кровотока и моторики, в зоне язвенного поражения - в луковице ДПК произошло повышение показателей кровотока, а в отделах желудка, где показатели кровотока были значительно выше, чем в луковице ДПК, показатели кровотока снизились (p<0,05). Одновременно, произошли изменения характера моторики: показатели моторики в желудке снизилась, а в луковице ДПК и в абдоминальном отделе пищевода - повысились (p<0,05), что, предположительно, обеспечивало более медленный и равномерный пассаж содержимого из желудка в ДПК, снижало вероятность ГЭР и ДГР. Своевременная эвакуация из ДПК, по-видимому, снижала кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК. Одновременно на фоне лечения улучшились протективные свойства желудочной слизи за счет повышения уровня сиаловых кислот, а также наблюдалось снижение кислотности и степени инфицирования НР у всех больных (p<0,05). При эндоскопическом контроле эффект от проводимой терапии проявлялся в виде уменьшения признаков острого воспаления в зоне язвы, в окружающих язву тканях и в слизистой стенки желудка и ДПК, что, улучшало технические условия для выполнения операции на соответствующих органах, а в послеоперационном периоде - обеспечивало более быстрые процессы регенерации в оперированных тканях, тем самым, снижало риск ранних послеоперационных осложнений.

При субкомпенсированном стенозе пилоробульбарной зоны после проведения предоперационной антисекреторной, антигеликобактерной терапии, коррекции микроциркуляции и моторики наблюдалось увеличение показателей гемодинамики и моторики в луковице ДПК, пилоробульбарной зоне и по малой кривизне желудка (p<0,05), что указывало на относительную обратимость ишемических и моторных нарушений при субкомпенсированном стенозе. Улучшение кровотока и моторики является основанием для выполнения органосохраняющих операций. При декомпенсированном стенозе пилоробульбарной зоны улучшения показателей кровотока и моторики после аналогичной предоперационной терапии не наблюдалось (p>0,05), что указывало на необратимость ишемических и моторных нарушений, связанных с развитием рубцово-соединительной ткани в пилоробульбарном отделе ДПК и в пилороантральном отделе желудка, явившихся одним из показаний для выполнения радикальных резецирующих операций. Выполнение органосохраняющих операций в этой ситуации сопряжено с высоким риском ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Однако, в случае их выполнения, мы считаем, что дополнение дренирующими желудок операциями, является необходимым условием.

Хирургическая тактика и при осложнениях язвенной болезни ДПК и течение раннего послеоперационного периода.

Паллиативные и паллиативно-реконструктивные операции были выполнены экстренно в связи с острыми осложнениями ЯБДПК (табл.5).

Табл.5.

Виды паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций при острых осложнениях ЯБДПК

Вид операции

загрузка...