Впервые интраоперационные исследования локального кровотока и моторики методом ТГМ явились основой для разработки и обоснования мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при паллиативных, паллиативно-реконструктивных, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру, направленные на снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК.

Разработанные нами мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при хирургическом лечении ЯБДПК утверждены в изобретениях и рационализаторских предложениях.

Практическая значимость. На основании дооперационного исследования локального кровотока и моторики в абдоминальном отделе пищевода, различных отделах желудка и ДПК методом ТГМ определена роль нарушений локального кровотока и моторики в патогенезе ЯБДПК, ее осложнений и сопутствующих заболеваний. Определены факторы, влияющие на локальную гемодинамику и моторику абдоминального отдела пищевода, желудка и ДПК, установлен характер связи показателей локальной гемодинамики и моторики с протективными свойствами желудочной слизи, кислотопродукцией и обсемененностью НР при осложненном течение ЯБДПК.

На основе интраоперационных исследований локального кровотока и моторики методом ТГМ разработаны и научно обоснованы мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при паллиативных, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, резекциях желудка по Бильрот-I в трубчатой модификации и по Ру.

Исследования локального кровотока и моторики в раннем послеоперационном периоде позволили выявить доклинические проявления ранних послеоперационных осложнений, провести своевременную коррекцию нарушений, оценить эффективность лечебных мероприятий для устранения этих нарушений, что позволило избежать тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Совершенствование оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-I и резекции по Ру позволили снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений, что в целом, позволило улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту.

Показатели функционального состояния абдоминального отдела пищевода, различных отделов желудка и ДПК при ЯБДПК взаимосвязаны и взаимообусловлены. Нарушения локального кровотока и моторики, выявленные при ТГМ, лежат в основе патогенеза язвы ДПК, функциональных и органических осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК. Характер этих нарушений имеет специфичность при различных осложнениях и сопутствующих заболеваниях ЯБДПК, что позволяет использовать показатели кровотока и моторики, определенные ТГМ, для диагностики различных нарушений и патологических состояний при ЯБДПК, для разработки патогенетической терапии этих нарушений и интраоперационных мероприятий с целью улучшения результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК.

Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений.

Комплекс интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру улучшили результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и повысили качество жизни пациентов.

Апробация работы. Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены: на заседании Ассоциации хирургов Удмуртской республики в 1998, 2000, 2004, 2005 г.г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии», Ижевск, 1998 г; на Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения профессора Н. И. Напалкова, Ростов на Дону, 1998 г.; на научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора Л. И. Кутявина, Ижевск, 1998 г; на межрегиональной научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии», Ижевск, 1999 г.; на IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.; на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора В. В. Сумина, Ижевск, 2000 г.; на III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001 г.; на XVIII Всероссийской научной конференции с Международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 2002 г.; на Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С. И. Ворончихина Ижевск, 2002 г.; на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 2003 г.; на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии», Санкт-Петербург, 2003 г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участим «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике», Ижевск, 2004 г.; на XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Сочи, 2004 г.; на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.; на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Ижевск, 2006 г.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в работе хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ «Ижмаш» (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ГКБ № 2 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения I РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ № 3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), в учебном процессе со студентами и слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы – 326 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 93 таблицах, в 51 пульсомоторограмм и рисунков, сопровождающих текст. Библиографический указатель включает 248 отечественных и 149 зарубежных источников.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, 1 монография, 1 учебно-методическое пособие, 4 информационных писем. Получено 6 патентов на изобретение, 1 - положительное решение о выдаче патента на изобретение, 2 рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных, методы исследования и виды оперативного лечения при осложнениях ЯБДПК

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» на базе хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ «Ижмаш». За период с 1998 по 2005 г.г. проведено обследование и оперировано 334 больных с осложненным течением ЯБДПК. Мужчин было 287 (85,9 %), женщин - 47 (14,1%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 79 лет, средний возраст для мужчин и женщин соответственно составил - 42,5±6,7 и 49,7±4,2 лет. Группу практически здоровых составили добровольцы в количестве 20 человек, лица мужского пола.

Экстренная госпитализация была у 241 (72,2 %) больных, плановая - у 93 (27,8 %) больных. Показаниями для экстренной госпитализации явились: перфорация язвы – у 132 (54,8 %), язвенное кровотечение - у 82 (34 %), декомпенсированный стеноз – у 27 (11,2 %). Перфорация язвы у 52 (39,4 %) больных была осложнена перитонитом, в т.ч. локальным серозным - у 17 (32,7 %), локальным серозно-фибринозным – у 8 (15,4 %), разлитым серозно-фибринозным – у 21 (40,4 %), разлитым гнойным – у 6 (11,5 %). По степени кровопотери (А.И. Горбашко, 1974) язвенное кровотечение было легкой степени – у 23 (28,1 %), средней степени – у 45 (54,8 %), тяжелой степени – у 14 (17,1 %).

Показаниями для плановой госпитализации были: прогрессирование стеноза (после хирургического лечения или без такового) – у 21 (22,6 %); гигантская язва и большая язва, в том числе с пенетрацией, угрозой кровотечения и перфорации (при глубине язвы 4 мм и более) – у 17 (20,4 %); каллезная и пенетрирующая язва, не поддающаяся консервативной терапии в течение 1,5 - 2 месяцев - у 30 (30 %); хроническая язва – 25 (26,9 %), в том числе с частыми обострениями (более 3 раз в год) на фоне регулярного противорецидивного лечения - у 19 (20, 4 %) и язвенным кровотечением и (или) перфорацией в анамнезе у социально неблагополучного группы – у 6 (6,5 %) больных.

Стеноз пилоробульбарного отдела различной степени (М.Ю. Панцырев и А.А. Гринберг,1979) был выявлен у 186 (55,7 %) больных, в т.ч. формирующийся - у 39 (20,9 %), компенсированный - у 39 (20,9 %), субкомпенсированный - у 81 (43,6 %), декомпенсированный - у 27 (14,6 %) больных.

Пенетрация язвы ДПК в сочетании с другими осложнениями была у 105 (31,4 %) больных. У 69 (65,7 %) пациентов пенетрирующие язвы были каллезными.

Размеры язвенного поражения (С.И. Пиманов, 2000) оценивались как средние – у 136 (40,7 %), большие – у 97 (29,1 %), гигантские – у 52 (15,6 %), малые – у 49 (14,6 %).

У всех пациентов локализация язвы (Я.С. Циммерман, 2000) была луковичной, из них на передней стенке – у 144 (43,1 %); на задней стенке – у 93 (27,8 %); по малой кривизне луковицы ДПК – у 39 (11,7 %); по большой кривизне луковицы ДПК – у 14 (4,2 %) больных. У 44 (13,6 %) больных язва гигантских и больших размеров распространялась одновременно на несколько анатомических отделов луковицы ДПК. У 27 (8,1 %) больных были «зеркальные» язвы, расположенные в луковице ДПК.

Гастроэзофагеальный рефлюкс был у 117 (35,1 %) больных, из них у 103 (30,8 %) - сопровождался эзофагитами различной степени тяжести (Лос-Анджелеская классификация,1994), в т.ч. эзофагитом А - у 18 (17,5 %), эзофагитом В – у 35 (33,9 %), эзофагитом С – у 39 (37,9 %), эзофагитом D – у 11 (10,7 %) больных.

У 55 (16,7 %) больных была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в т.ч. I степени (С.И. Пиманов, 2000) - у 41 (74,5 %), II степени – у 10 (18,2 %), III степени - у 4 (7,3 %) больных.

Дуоденогастральный рефлюкс выявили у 129 (38,6 %) больных, в т. ч. I степени (Б.И. Пеев, 1981) - был у 56 (43,4 %), II степени – у 38 (29,5 %), III степени – у 35 (27,1 %) больных.

У 195 (58,4 %) больных ЯБДПК сочеталась с хроническим активным гастритом, хронический активный дуоденит был у всех 334 больных. Для определения типа гастрита была использована «Сиднейская система» классификации (1990). Тип гастрита у плановых больных был определен по гистологическим различиям в биопсийном материале пилороантрального отдела желудка, а также с учетом характера кровотока и моторики в отделах пищевода, желудка и ДПК при ТГМ («Способ диагностики типов хронического гастрита». Рационализаторское предложение № 02.03. Выдано ИГМА 06.03.2003). У 126 (64,6 %) больных мы определили гастрит типа В, гастрит типа С - у 50 (25,6 %), гастрит типа А – у 19 (9,8 %) больных.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), сопутствующее ЯБДПК мы обнаружили у 106 (31,7 %), в т.ч. обусловленное артерио-мезентериальной компрессией - у 11 (26,8 %) больных.

Обследование больных в до-, интра- и послеоперационном периоде включало лабораторные и инструментальные исследования: фиброгастродуоденоскопию, биопсию слизистой ДПК с гистологическим исследованием биоптата, контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Моторно-эвакуаторная функция желудка была оценена при рентгеноконтрастном исследовании с использованием взвеси сульфата бария. Нормальным считали время опорожнения желудка от 1 до 2,5 часов. О нарушении эвакуаторной функции желудка судили если:

время полного опорожнения желудка менее 1 часа указывало на ускоренный тип эвакуации;

время полного опорожнения желудка - от 2,5 до 4 часов указывало на умеренно замедленный тип эвакуации;

полное опорожнение желудка от 4 до 8 часов указывало на замедленный тип эвакуации;

наличие бария в желудке более 8 часов указывало на гастростаз.

Наличие НР и степень обсеменения НР было определено уреазным тестом. Кислотопродуцирующую функцию определяли при непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак - базальная секреция (БПК) и после парентерального введения стимуляторов - максимальная секреция (МПК). Протективные свойства желудочной слизи оценили по содержанию сиаловых кислот в желудочной слизи, полученных при аспирации первой порции желудочного сока при проведении фракционного желудочного исследования или при ФГДС. Исследование проводили с использованием набора химических реактивов «Сиалотест-80».

Кислотность желудочного сока, содержание сиаловых кислот в желудочной слизи и обсемененность НР были определены 93 плановым больным. Среднестатистические показатели кислотности составили: БПК – 6,1±1,1 мэкв/ч, МПК – 30,8 ±2,4 мэкв/ч; содержание сиаловых кислот в желудочной слизи – 0,27±0,9 ммоль/л. Частота инфицирования НР в антральном отделе желудке и в луковице ДПК (вне язвенного инфильтрата) была соответственно у 89 (95,7 %) и у 72 (77,4 %) больных.

Специальным методом исследования был трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг (ТГМ) по З.М. Сигалу (1981, 1985, 2000 г.г.), который проводили до операции, во время операции, в раннем послеоперационном и в отдаленном послеоперационном периоде. Метод ТГМ основан на регистрации изменений пульсовых и непульсовых уровней оптической плотности, обусловленных пульсовым кровотоком и перистальтической активностью полых органов. Измерения уровней оптической плотности органов и тканей регистрировали с помощью фотодатчиков и светодиодов. В качестве устройства графической регистрации использовали электрокардиографы типа «ЭЛКАР-6» или ЭК1Т- 03М с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. На пульсомоторограмме (ПМГ) дифференцировали моторные и пульсовые волны в исследованных отделах. Высчитывали амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) в мм, амплитуду моторной волны (АМВ) в мм и период моторной волны (ПМВ) в сек. ТГМ во время операции осуществлялся с помощью фиксации регистрирующего устройства путем наложения его к исследуемому участку. В пред- и послеоперационном периоде ТГМ проводили одновременно с ФГДС. Для проведения ТГМ в раннем послеоперационном периоде во время операции перед зашиванием лапаротомной раны в желудок устанавливали специально сконструированный двухпросветный назогастральный зонд. В один из просветов зонда была вмонтирована капсула с детекторными элементами и экранированным проводом, который соединяли с регистрирующим устройством. Внутри капсулы была герметично вмонтирована сверхминиатюрная лампочка СМЛ-9 и кристалл от фотодатчика ФКД. Другой просвет зонда служил для аспирации содержимого из желудка.

Все 334 больные с осложнениями ЯБДПК были оперированы. Экстренных оперативных вмешательств выполнено 193 (57,8 %), плановых операций - 141 (42,2 %). Паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций выполнено 85 (25,4 %), органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомий – 171 (51,2 %), резекций желудка – 78 (23,4 %).

Пациенты были распределены на группы: группу наблюдения составили 161 (48,2 %) больных с учетом выполнения им всех интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики на основе интраоперационного определения показателей локального кровотока и моторики методом ТГМ. Группу сравнения составили 173 (51,8 %) больных, которым выбор вида оперативного вмешательства был определен с учетом клинической ситуации, а выполнение оперативных вмешательств было проведено согласно стандартным протоколам.

Распределение больных в группах в зависимости от вида хирургического вмешательства и показаний к операции представлено в табл. 1.

Табл. 1.