Delist.ru

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (30.08.2007)

Автор: Халимов Эдуард Вагизович

число %

Язва культи желудка (К25).

1 4,5 - -

Пептическая язва отводящей петли тощей кишки (К28). - - 1 6,3

Стеноз выходного отдела культи желудка с нарушением эвакуации - - 1 6,3

Хронический анастомозит с нарушением эвакуаторной функции культи желудка 1 4,5 3 18,8

Хронический анастомозит без нарушения эвакуаторной функции культи желудка - - 2 12,5

Гастрит культи желудка (К 29. 3,

- дистальный

- диффузный 3

2 13,6 7

Гастроэзофагеальный рефлюкс

(К21.0, К21,9) 4 18,2 7 43,8

Эзофагит (К 20)

13,6 5

Демпинг-синдром (К91.1).

- легкая степень

- средняя степень 1

- 4,5 1

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К44). - - 1

Дуоденоэнтерогастральный рефлюкс (К31).

- I степень

- II степень

- III степень 1

- 4,5 3

Железистые полипы (дистального отдела культи желудка, гастроэнтероанастомоза) 2

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

Резекция желудка в неадекватном объеме с частичным сохранением кислотопродуцирующей зоны с вагусной иннервацией культи желудка стали причиной развития пептической язвы отводящей тонкокишечной Ру петли в сочетании с хроническим анастомозитом с нарушением эвакуаторной функции культи желудка, с железистым полипом в области ГЭА у 1 пациента в группе сравнения.

Высокая частота анастомозитов в раннем послеоперационном периоде у пациентов, формирование ГЭА которым осуществлялось двухрядными узловыми швами, была сопряжена с хроническими анастомозитами в отдаленном послеоперационном периоде. Хронический анастомозит явился фоном для развития пептической язвы ГЭА, осложненной кровотечением с летальным исходом у одного больного. Деструктивный анастомозит в раннем послеоперационном периоде с последующими рубцово-дегенеративными процессами в области анастомоза стал причиной стеноза выходного отдела культи желудка, который сочетался со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом, диффузным гастритом культи желудка с функциональными нарушениями – ДЭГР и ГЭР.

Моторно-эвакуаторные нарушения – ДЭГР и ГЭР, как правило, сочетались с анастомозитами. Развитие ДЭГР было связано с формированием короткой, менее 30 см отводящей Ру петли.

Формирование ГЭА однорядными пилоромоделирующими серо-серозномышечноподслизистыми швами позволило снизить частоту хронического анастомозита до единичного случая в отдаленном периоде, а единичные случаи функциональных нарушений – ДЭГР, ГЭР и демпинг синдрома были легкими и не имели клинических проявлений. Единичный случай язвы культи желудка с железистым полипом на фоне диффузного гастрита культи желудка, ГЭР и эзофагита у 1 больного группы наблюдения был связан с химическим повреждением слизистой культи желудка алкоголем и алкогольными денатуратами и не являлся пострезекционным осложнением.

У подавляющего большинства 20 (91 %) пациентов группы наблюдения функционирование гастродуоденального анастомоза с однонаправленным «порционным» пассажем содержимого из культи желудка в ДПК определяло отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений. В группе сравнения отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений из культи желудка было лишь у 9 (56,3 %) пациентов.

Выполнение мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при резекции желудка по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило достичь выздоровления у 20 (90,9 %) пациентов и повысить качество жизни на 68 %. Выполнение резекции желудка по Ру без учета этих мероприятий обеспечило выздоровление 11 (68,8 %) пациентов и повысило качество жизни на 45 %.

Резекции желудка надежно предотвращают язвообразование, что подтверждается низкими показателями кислотности и обсемененностью НР и высокими протективными свойствами желудочной слизи в отдаленном послеоперационном периоде у всех выздоровевших пациентов независимо от вида резекции.

ВЫВОДЫ.

1. Изменения локального кровотока и моторики при осложнениях ЯБДПК и сопутствующих заболеваниях, выявленные методом ТГМ имеют специфический характер, что позволяет использовать ТГМ для диагностики этих состояний в до- интра- и послеоперационном периоде, в том числе, для доклинической диагностики ранних послеоперационных осложнений и разработки патогенетической терапии этих нарушений. Чувствительность ТГМ позволило использовать его как оригинальный метод для разработки и обоснования комплекса интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики для улучшения результатов хирургического лечения больных при осложнениях ЯБДПК.

2. Иссечение язвы в пределах хирургической границы, зашивание перфоративной язвы с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком, выполнение пилоро- и дуоденопластики, однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами позволили снизить частоту ранних послеоперационных осложнений за счет отсутствия несостоятельности швов и летальности. Улучшение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК было достигнуто за счет отсутствия гастростаза, снижения частоты замедленной эвакуации с 47 % до 16 %, ДГР - с 13 % до 8 % и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 53 % пациентов.

3. Интраоперационное прогнозирование эффективности ваготомии и функционального состояния физиологической кардии с использованием ТГМ, позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений: гастростаза - с 32 % до 8 %, демпинг-синдрома - с 8 % до 3 %, дисфагии - с 10 % до 3 %, диареи с 15 % до 6 %, а также улучшить моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и ДПК за счет снижения частоты замедленной и ускоренной эвакуации с 28 % до 5 % и с 14 % до 2 % соответственно, ДГР – с 7 % до 4 % и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 93 % пациентов.

4. Резекция желудка по Б - I с формированием конце-концевого гастродуоденального анастомоза однорядными серо-серозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомозируемых отделах культи желудка и ДПК участков с оптимальным кровотоком позволила избежать ишемического некроза дистальной части культи желудка, несостоятельности гастородуоденального анастомоза, снизить анастомозиты с моторно-эвакуаторными нарушениями – с 54 % до 14 %. Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов подтверждено снижением частоты замедленной эвакуации с 46 % до 7 %, ДГР – с 23 % до 7 % и обеспечением ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в ДПК у 93 % пациентов.

5. Формирование кишечных культей, Ру-петли с оптимальным кровотоком, гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза с использованием однорядных серо-серозномышечноподслизистых швов при резекции желудка по Ру позволили избежать несостоятельности швов, перфорации Ру петли, снизить частоту Ру стаз синдрома с 40 % до 3 %, анастомозитов – с 50 % до 16 %. Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов достигнуто снижением ДЭГР - с 10 % до 3 %, частоты замедленной эвакуации с 48 % до 15 % и обеспечения ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в Ру петлю у 81 % пациентов.

загрузка...