В седьмой главе дается оценка медицинскими работниками проблем и важнейших задач территориального здравоохранения.

В целом проведенное исследование показало, что у врачей преобладает негативный настрой к происходящим в здравоохранении процессам. Они считают, что здравоохранение развивается не так, как этого требует практика, что не реализуются связываемые с введением обязательного медицинского страхования ожидания, объем территориальной программы ОМС врачей не удовлетворяет. Мнение медицинских работников о том, что цены на медицинские услуги должны определяться предпочтительно самими лечебными учреждениями, формируется под влиянием врачей старших возрастных групп.

Полученные результаты социологического исследования свидетельствуют о необходимости более активного и постоянного информирования медицинского персонала о существующей в здравоохранении ситуации, о программе ОМС и результатах ее реализации. Именно при таких условиях возможна адекватная оценка медицинским персоналом происходящих в здравоохранении процессах и соответствующая ориентация в практической деятельности.

По мнению врачей пациенты в реальной жизни ограничены в возможности получения полного объема бесплатной медицинской помощи, особенно его высокотехнологических видов. И в первую очередь на это указывают врачи ЦРБ и районных больниц. Тем не менее именно эти ЛПУ нуждаются в должном техническом оснащении, поскольку через них проходит основная масса пациентов. Более высокое их техническое обеспечение позволит предоставить пациентам более качественное обследование и лечение и тем самым уменьшить поток направлений в клиники и областную больницу.

В главе 8 представлены организационные технологии обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению РСО-Алания.

В первом разделе главы, посвященном характеристике организационных подходов реализации стратегических решений обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению республики отмечается, что с целью их разработки была составлена карта Республики с обозначением на ней всех медицинских учреждений данной территории и карта города Владикавказа, как столицы Республики, являющейся сосредоточением всех ведущих медицинских учреждений РСО-Алания.

Как следует из полученных данных, во всех населенных пунктах Республики населению оказывается медицинская помощь того или иного уровня, т.е. вопросы территориальной доступности (а дальнейшее исследование показало, что и транспортной) для республики не являются острой проблемой, что подтверждают и результаты социологических исследований. Судя по материалам, эта помощь оказывается на достаточно высоком уровне, но руководством учреждений не исследуются в процессе работы вопросы удовлетворенности населения полученной медицинской помощи.

Руководствуясь данным анализом и учитывая специфику получения населением медицинской помощи на селе нами, совместно с Министерством здравоохранения республики и главами администраций был принят целый ряд стратегических решений с учетом особенностей конкретной местности, наличия сети медицинских учреждений, их инфраструктуры и возможностей оказания помощи.

Принимаемые решения имели целью обеспечить эти условия в максимально возможной степени не только для больного, но и для медицинских работников. Все предпринимаемые меры в первую очередь учитывали результаты 2-го этапа социологического исследования, которые показали, что респонденты причинами неудовлетворительной оценки медицинского обслуживания и причинами обращения в другие медицинские учреждения в 30% случаев называют отсутствие в этих учреждениях качественного медицинского оборудования и современных методов лечения.

В течение короткого промежутка времени в районных больницах появились современные рентгенаппараты (Кировская ЦРБ, Алагирская ЦРБ, Пригородная ЦРБ, Моздокская РБ, Ирафская ЦРБ). Во всех этих и других районах обязательными стали эндоскопические диагностические и лечебные мероприятия. Ранее эндоскопы были в одной-двух больницах, и те старого образца. Сегодня в каждой из районных больниц есть современные гастроскопы, гастродуоденоскопы, колоноскопы, а также врачи-специалисты с соответствующей квалификацией; ультразвуковые аппараты, не только стационарные, но переносные с высокой степенью разрешения. Практически везде имеются автоматические и полуавтоматические лабораторные комплексы, что позволяет быстро и точно получить необходимые анализы. Одновременно повышается уровень подготовки кадров, так как работа на современном оборудовании требует более высокой квалификации.

В районных больницах начали применяться и современные методы лечения. Здесь нами был сделан акцент на оборудование и методики с не очень высокой ценой, но обеспечивающие широкие возможности доступа для населения. Параллельно создавались условия для более комфортного пребывания больного в стационаре, в дневном стационаре и на амбулаторно-поликлиническом уровне.

В г.Владикавказе в ходе проведения исследования было введено несколько новаций. Например, создана так называемая «цепочка» преемственности и взаимосвязи лечебных учреждений родовспоможения и детства: для начала были оснащены и отремонтированы женские консультации для действенного и по настоящему динамического контроля за женщиной в предродовый и, при необходимости, послеродовый период. Создана централизованная иммунологическая лаборатория. Также предложена, и, впоследствии создана в Республике, медико-генетическая служба. Следующее звено «цепи» - капитальный ремонт и оснащение Родильных домов №1 и № 2 и родильного отделения РКБ, родильного отделения Узловой больницы на ст. Владикавказ, то есть практически всех родовспомогательных учреждений города. Здоровье женщины стало более защищенным, условия пребывания значительно улучшились, несмотря на то, что финансирование лечения и родовспоможения сегодня остаются минимальными.

Детские поликлиники в этой же связи также поднялись на качественно более высокий уровень не только по комфорту и удобству для медработников, но, самое главное, могут в полном объеме осуществлять весь комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Здесь практически вся медицинская помощь оказывается бесплатно.

В республике впервые организована служба эндоскопической хирургии. Активно действует отделение гемодиализа. Сегодня больные выезжают на иногороднее лечение в редких случаях, зачастую только для оперативных вмешательств. В эндоскопических отделениях лечение дорогостояще, для его большей доступности делается немало.

Для обеспечения больных помощью консультативного характера заканчивается техническая подготовка системы телекоммуникации не только с одним-двумя федеральными институтами, но и внутри республики - между столицей Республики и районной службой здравоохранения. Это обеспечит между ними связь, которая позволит снизить временные и финансовые затраты как пациента, так и медицинского учреждения, обеспечивая при этом доступность более качественной высокотехнологичной медицинской помощи. Мероприятия эти проводились на основе изучения заболеваемости, посещаемости, то есть реальных потребностей населения в медицинской помощи.

Важно подчеркнуть, что одна из основных задач доступности медицинской помощи - это приближение помощи к больному, а не только больного к помощи. В этой связи поэтапно нами было принято решение о приобретении более 200 единиц санитарного (УАЗ) и легкового транспорта для ЛПУ. Динамично осуществляется скорая, неотложная, иногда профилактическая помощь. Для ЛПУ содержание, ремонт, обеспечение горюче-смазачного материала, водителями - это дополнительная финансовая нагрузка. Для больного - значительное облегчение, ускорение получения медицинской помощи, а также еще одна разновидность транспортной доступности, причем бесплатно, за счет государства. Радиосвязь позволяет существенно снизить расходы на бензин и время доставки медицинской помощи больному.

Однозначно, что всего вышеперечисленного недостаточно для обеспечения высококвалифицированной медицинской помощью на местах. Но сегодня ясно одно: имеется стойкая тенденция к снижению потоков больных в городские лечебные учреждения. Качество, оснащение, уровень подготовки кадров в значительной мере меняют представления о сегодняшнем сельском здравоохранении республики. Одновременно важно отметить, что удается обеспечить эту помощь за счет государственных средств. Платные услуги на селе сегодня практически отсутствуют. Для сельского жителя с низкой платежеспособностью это существенная, хоть и недостаточная, забота государства.

Во втором разделе главы рассматривается процесс формирования Модели и алгоритма проведения социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению республики. Его начало определяется выполнением заложенных в основу работы методических подходов, согласно которым было необходимо произвести распределение медицинских учреждений РСО-Алания, участвующих в опросе, по частоте высказываемых респондентами жалоб на сервисное и медицинское обслуживание с тем, чтобы в последующем выйти на решение организационных вопросов по рассматриваемой проблеме.

Анализ полученного материала показал, что среди жалоб сервисного характера, наиболее часто респонденты указывают на усталость от долгого оформления документов в регистратуре, ожидания приема, прохождение процедур. На это указали треть пациентов поликлиник. Несколько реже указывается на большое скопление народа в помещениях для ожидания и отсутствие удобных условий для ожидания.

Среди жалоб респондентов на медицинское обслуживание обращает на себя внимание грубое отношение медицинского персонала; отсутствие должного внимания с его стороны; отсутствие ясности в тактике лечения заболевания для пациента, что также свидетельствует о невнимании врача к тому состоянию в котором пациент покидает его кабинет после приема. В целом, сервисные жалобы, высказанные пациентами при проведении исследования, являются с одной стороны тем провоцирующим моментом, который может не только оставить у пациента глубокое чувство неудовлетворения чисто эмоционального характера после посещения лечебного учреждения (несмотря на его территориальную доступность и даже качество полученного лечения), а с другой стороны - спровоцировать обострение сопутствующего заболевания, особенно у пожилых пациентов, в виде гипертонического криза, неврозов, ухудшения общего самочувствия и т.п.

Несомненно, что все вышеназванные причины требуют от руководства учреждения, а также от вышестоящих организаций принятия определенных организационных решений. Вопросы, связанные с устранением жалоб на медицинское обслуживание со стороны персонала, к которым относятся: грубое отношение медперсонала; отсутствие внимания медперсонала к пациентам; нарушение врачебной тайны; отсутствие ясности в тактике лечения заболевания - требуют адресного внимания руководства к персоналу; проведения обучения персонала по вопросам этики и деонтологии медицинской работы и, несомненно, обучения по вопросам психологии общения в целом и по вопросам психологии общения медицинского персонала и пациентов.

Чтобы связать воедино выявленные факты и управленческий потенциал учреждений нами была очерчена вертикаль управления и взаимодействия органов управления различных уровней и ветвей власти с системой здравоохранения республики, убедительно показавшая (как и материалы собственного исследования о деятельности ЛПУ), что вопросы оказания непосредственно медицинской помощи населению определяются и контролируются местными органами на каждой конкретной территории Республики, Министерством здравоохранения, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования РСО-Алания. А вот процесс отслеживания социальной доступности медицинской помощи, т.е. собственно социологический мониторинг, включающий изучение удовлетворенности от ее получения с точки зрения потребителя - пациента - этот процесс проводится фрагментарно, от случая к случаю, в рамках проведения определенного научного исследования.

Тогда как по справедливому утверждению ученых (Щепин О.П.(2002-2005гг.), Семенов В.Ю. (2002-2004гг.), Кучеренко В.З.(2003-2005гг.), Решетников А.В.(1998-2003гг.) и др.) социологические исследования имеют первостепенное значение в плане осуществления управленческой деятельности с позиций руководства учреждений. Важным является тот факт, что многие исследователи подчеркивают необходимость применения мониторинга удовлетворенности потребителей, а с целью определения степени удовлетворенности потребителей оказанной услугой - изучение их ожиданий и требований при помощи маркетинговых исследований. Тем более, что маркетинговые исследования рынков потребительских и промышленных товаров у нас в стране поставлены на широкую основу результативной деятельности.

Учитывая вышесказанное, с целью снижения рисков в принятии основополагающих управленческих решений по организации эффективной деятельности медицинских учреждений, было предложено в РСО-Алания проводить социальный мониторинг удовлетворенности пациентов медицинских учреждений республики оказанной им медицинской помощи. Для этого рекомендуется использовать разработанный и апробированный в процессе данного исследования пакет анкетных материалов, который позволяет выявлять социальную доступность населения на рынке медицинских услуг во всех учреждениях республики и получать объективно сопоставимые результаты в разных учреждениях.

Важным моментом является тот факт, что для проведения социологического опроса пациентов медицинских учреждений мы предлагаем использовать один из двух вариантов предложенных нами анкет. Первый вариант - это углубленный экскурс по проблеме социальной доступности, второй вариант анкеты - это экспресс-исследование по проблеме. В зависимости от задачи проводимого исследования и от сложившейся ситуации в области медицинского обслуживания на данной конкретной территории можно использовать один из предложенных вариантов, дополнив его вопросами в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» и вопросами, учитывающими специфику функционирования медицинских служб на этой территории. Социологические исследования пациентов первичного звена здравоохранения республики целесообразно проводить в течение года в каждом учреждении республики (параллельно с этим проводить опрос врачей республики по анализу проблем и важнейших задач территориального здравоохранения).

Для организации проведения социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи предлагаем создать при Министерстве здравоохранения республики отдел социального маркетинга.

По определению специалистов в области маркетинга – Эбеля С., Бруна М и Лж.Тилмеса, Ауэра М. И Герца М., Берре Д., Решетникова А.В., Захаровой С.И. и др. – социальный маркетинг подразумевает установление нужд, потребностей и интересов целевых рынков и обеспечение желаемой удовлетворенности более эффективными чем у конкурентов, способами с одновременным сохранением и укреплением благополучия потребителя и общества. Такое определение понятия социального маркетинга, адресованное здравоохранению, органично соответствует тем задачам, которые определяет Министерство здравоохранения РФ в развитии отрасли на данный момент и на перспективу, а именно – установление нужд, потребностей и интересов потребителя медицинских услуг – пациента и обеспечение желаемой удовлетворенности пациента эффективными видами оказания медицинской помощи с одновременным сохранением и укреплением его здоровья и благополучия общества в целом.

Ниже мы приводим две разработанные нами схемы: на первой представлена вертикаль управления и взаимодействия органов управления различных уровней и ветвей власти с системой здравоохранения республики; на второй - Модель организации мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО - Алания.

Модель организации мониторинга социальной доступности

медицинской помощи населению РСО «Алания»

Алгоритм функционирования Модели организации мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО «Алания» представлен следующим образом:

Важным условием осуществления эффективного функционирования Модели организации социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО-Алания является разработка и принятие на уровне Министерства здравоохранения республики необходимых нормативных документов, регламентирующих этот процесс.

Необходимо также отметить, что материалы проведенного исследования, публикации по проблеме, со всей очевидностью свидетельствуют о необходимости проведения для медицинского персонала республики курсов усовершенствования по программам медицинской этики и деонтологии, а также психологии общения; важности регулярного проведения просветительских, разъяснительных и обучающих бесед в средствах массовой информации.

Следует подчеркнуть, что в работе были предложены и осуществлены только ряд направлений деятельности по повышению социальной доступности медицинской помощи населению. При постоянном дефиците финансовых средств это может оказать помощь в реализации поставленных целей. Правильное определение приоритетов, своевременное финансирование перспективных, четко определенных задач должно привести к успеху и открыть возможности для реализации новых задач в этом направлении.

1. Впервые в субъекте Российской Федерации - Республике Северная Осетия-Алания научно обоснованы и разработаны организационные технологии по обеспечению социальной доступности медицинской помощи населению на основании анализа демографической ситуации, заболеваемости населения по обращаемости, деятельности ЛПУ, ресурсной обеспеченности здравоохранения республики, данных социологических исследований.

Организационные технологии включали в себя формирование и реализацию стратегических решений по обеспечению социальной доступности медицинской помощи и разработку Модели организации социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению, действующей по разработанному в процессе исследования алгоритму ее функционирования.

2. Изучение демографических процессов в Республике Северная Осетия-Алания за 1996-2005 гг. показало, что численность населения снижается за счет превышения смертности над рождаемостью. Рождаемость продолжает снижаться, хотя и сохраняется на более высоком уровне, чем в РФ. Увеличивается ожидаемая продолжительность жизни как у мужчин, так и у женщин. Наблюдается как абсолютное, так и долевое снижение численности городских жителей, тогда как число сельских жителей увеличивается. Такие демографические изменения требуют соответствующего учета в организации медицинской помощи населению.

3. Анализ эпидемиологической ситуации позволяет говорить о том, что среди взрослого населения происходит снижение уровня как общей, так и первичной заболеваемости в классах, относимых к ведущим, при повышении показателей заболеваемости в некоторых других классах. Среди детского населения, наоборот, имеет место повышение заболеваемости в ведущих классах. Это требует систематического анализа эпидемиологической ситуации и ее прогнозирования для внесения соответствующих корректив в работу службы здравоохранения и по организации помощи населению, и по материально-техническому и кадровому обеспечению.

4. Из анализа процессов смертности населения РСО-Алания следует, что хотя показатель смертности за 2001-2005 гг. был ниже федерального на 20-23%, растет он более быстрыми темпами и за указанный период увеличился на 1,85%. Смертность мужчин была на 33,9% выше смертности женщин, причем темпы роста смертности женщин несколько выше, чем мужчин. Наиболее активно растет смертность от заболеваний органов пищеварения, причем среди мужчин она в 4 раза выше, чем у женщин. Сохраняется тенденция снижения младенческой смертности, что способствует уменьшению депопуляции в республике.

Среди трудоспособного населения растет смертность от так называемых предотвратимых причин, к которым относят некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов дыхания и органов пищеварения, причем среди мужчин в РСО-Алания в большей степени, чем в РФ. Считается, что их уровень в значительной степени зависит от деятельности медицинской службы и может служить показателем качества медицинской помощи.