Delist.ru

Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава (30.01.2008)

Автор: Павлов Виталий Викторович

2 балла 3 108 2,78 4,99 5,39 0,56

3 балла 5 21 23,81 10,13 2,13 2,35

Всего 17 460 3,70 4,50 20,69 0,82

По завершению анализа данных за 2006 г., суммируя итоги этого года с базой данных за предыдущие годы, получаем новые исходные базовые данные, необходимые для последующих расчетов.

За период 2000 – 2006 гг. можно условно сформировать следующую базу данных (табл. 10).

Таблица 10

Сводная база данных 2000 – 2006 гг.

Индекс риска Количество ИОХВ, n Количество

операций NNIS, %

0 баллов 14 456 3,07

1 балл 35 1001 3,50

2 балла 21 469 4,48

3 балла 21 179 11,73

Всего 91 2105 4,32

Ее условность заключается в том, что отчет за 2006 г. можно сделать только по закрытию 2007 календарного года, т.е. фактически после 01. 01 2008 г. потому, что развитие ИОХВ при имплантационной хирургии регистрируются в течение 12 месяцев с момента операции (CDC).

Следовательно, при планируемых в 2007 г. 170 операций в группе больных с риском NNIS 1 балл, число свершившихся ИОХВ не должно превышать 6 человек.

Несмотря на нормальное итоговое стандартизированное отношение частоты инфекционных осложнений, в группе больных с риском NNIS 1 и 3 балла превышено допустимое число инфекционных осложнений, что отражает недостаточное качество проводимой лечебной деятельности или эпидемиологическое неблагополучие в отделении и требует принятия соответствующих мер.

Таким образом, в тех случаях, где значение показателя СОЧИ было ?1, частота инфекционных осложнений признается условно допустимой и не требуется углубленного анализа причин этого явления. Но там, где значение показателя СОЧИ > 1, требуется целенаправленный анализ неблагоприятной клинической ситуации. Динамика СОЧИ отражает качество высокотехнологичной медицинской помощи и свидетельствует о системном подходе к профилактике ИОХВ, внедренном в работу отделения эндопротезирования Новосибирского НИИТО. СОЧИ в каждой отдельной группе риска позволяет выявить динамику инфекционных осложнений и при этом получить результирующую составляющую в виде линейного логарифма. Нами проведен анализ динамики СОЧИ за период 2000–2006 гг. (рис. 2).

Рис. 2. Динамика СОЧИ при артропластике тазобедренного сустава в Новосибирском НИИТО в 2000–2006 гг.

При анализе отмечается, что, несмотря на абсолютное увеличения количества осложнений, относительные величины осложнений снижаются. Это подтверждается динамикой итогового коэффициента СОЧИ за период 2000 2006 гг. с 1,27 до 0,82 (рис. 2), что объективно отражает эффективность профилактических мер, направленных на снижение ИОХВ в 1,54 раза. На основании стандартизации разработан и внедрен в практику процесс "Организация системы инфекционного контроля». Разработанный и внедренный в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов процессный подход к организации системы инфекционного контроля обеспечивает эффективность и безопасность проведения травматолого-ортопедических операций за счет стандартизированного взаимодействия специалистов, исключающего произвольное толкование вероятных причин, условий и обстоятельств развития ИОХВ. Главным условием проведенной работы стала оптимизация антибиотикопрофилактики и терапии для снижения лекарственной нагрузки на пациента, что привело к уменьшению затрат на лечение госпитальной инфекции в 4, 5 раза, и затрат на профилактику в 2, 4 раза. Периоперационная антибиотикопрофилактика при артропластике тазобедренного сустава проводилась нами согласно предложенным алгоритмам для первичной и для ревизионной артропластики (рис. 3, 4).

Исходы лечения ИОХВ при артропластике тазобедренного сустава. Инфекционные осложнения с клиническими проявлениями отмечены у 91 (4,32 %) пациентов от общего числа оперированных больных (2105). 18 пациентов поступали в отделение на лечение со всех курируемых регионов, и оказывали влияние на эпидемиологическую обстановку в отделении. Однако, собственные инфекционные осложнения составили 73 (3,46%) случая. В данной группе учитывались все больные с инфекционными осложнениями. Но если учитывать только глубокие формы ИОХВ (46 случаев), что соответствует стандартам CDC, то частота ИОХВ составит 2,18% (табл. 11).

Поверхностные формы ИОХВ, клинические проявления которых были связаны с наличием лигатур и шовного капрона в ране (27 больных), достаточно легко купировались после удаления инородных тел. Случаи поверхностных ИОХВ можно рассматривать как факторы риска развития глубокой ИОХВ. Ранние глубокие формы в виде инфицированной гематомы отмечены у 28 больных. Они развились в среднем на 4–5-е сут.

Во всех случаях мы применяли тактику, направленную на сохранение эндопротеза. Всем больным проведена ревизия операционной раны, санация (удаление гематомы, кюретаж или иссечение стенок сформированной полости), ее орошение антисептиками.

При данной тактике предполагается активное ведение больного в послеоперационном периоде, использование принципа «second-look»: ежедневные перевязки в условиях операционной (до 5 раз), этапные некрэктомии, применение сорбентов, антисептиков и наводящих швов.

Рис. 3. Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) при первичной артропластике.

Рис. 4. Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) и антибиотикотерапии (АБТ) при ревизионной артропластике.

Использование викрила для отсроченных вторичных швов позволяет избегать формирования лигатурных свищей. При использовании указанной тактики нам удалось купировать инфекцию у 23 больных без удаления эндопротеза. Однако, у пяти процесс принял хроническое течение, и в последующем импланты были удалены.

Таблица 11

Формы ИОХВ при артропластике тазобедренного сустава.

ИОХВ Всего

Ранняя поверхностная 12

Поздняя поверхностная 15

Ранняя глубокая 28

Поздняя глубокая 18

Всего 73

Поздняя глубокая форма ИОХВ развилась у 18 больных. Им осуществлялось многоэтапное лечение с неоднократными ревизиями и удалением эндопротезов; 11 больным проведено реэндопротезирование в сроки от 24 до 46 недель; 7 больных от реэндопротезирования сустава отказались. В амбулаторных условиях на начальном этапе развития инфекционного процесса в области эндопротеза у всех больных наблюдались признаки острой инфекции, причем у двоих больных развитию ИОХВ предшествовала клиника острого пульпита (4-10-е сут) и лечение у стоматолога.

С ортопедических позиций при хирургическом лечении ИОХВ мы проводили следующие типы операций:

1. Санация и дренирование раны без удаления эндопротеза. Это допустимо при уверенности в стабильности крепления эндопротеза. При оценке таких операций появилась уверенность в том, что полноценную хирургическую санацию очага без удаления эндопротеза осуществить не всегда возможно. Поэтому чаще всего этот тип операций проводился при ранних глубоких формах ИОХВ. Санация и дренирование раны без удаления протеза проведена 28 больным, у 5 больных лечение оказалось неэффективным, имплант в последующем удален.

2. Одномоментное удаление эндопротеза, санация очага и ревизионное эндопротезирование. В пользу этого свидетельствует прогрессирование выраженных рубцовых изменений мягких тканей в зоне вмешательства с каждой последующей операцией. Кроме этого, в ряде случаев на фоне инфицирования околопротезных тканей невозможно удаление одного из компонентов эндопротеза без значительной травматизации костной ткани. Критерии, которыми мы пользовались при выборе данной тактики:

отсутствие сахарного диабета, анемии и признаков эндотоксикоза;

загрузка...