Delist.ru

Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава (30.01.2008)

Автор: Павлов Виталий Викторович

В 1-й группе мочевина мочи на 10-е сут. оставалась высокой: 620,0±16,0 ммоль/сут. В группе исследования, где применялась ранняя нутритивная поддержка, отмечалось улучшение показателей как анаэробной, так и аэробной кишечной микрофлоры. Определялось увеличение бифидобактерий у 88 %, лактобактерий – у 86 %, бактероидов – у 90% пациентов. Появилась нормальная кишечная палочка у 80 % больных, (до лечения она отсутствовала). Количество гемолитических, условно патогенных микроорганизмов уменьшилось у 34 % пациентов. У пациентов, не получавших раннюю нутритивную поддержку, нарушения кишечного микробиоценоза сохранялись. Определялось значительное количество эшерихий с измененными свойствами, сохранялись гемолитические микроорганизмы, грибы рода Candida, условно-патогенная флора (Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter). Таким образом, нормализация микробного пейзажа кишечника снижает риск транслокации патологической флоры, что весьма важно при эндопротезировании суставов. Следовательно, если больной имеет энтеральную недостаточность, то мы вправе утверждать, что у него после операции произойдет контаминация операционной раны вследствие естественного физиологического механизма транслокации, а при наличии инородного тела, контаминации операционной раны 101-2 может оказаться достаточной. Наличие условно патогенной флоры в кишечнике расценивается как фактор риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании суставов.

Для оценки чистоты операционной раны использовалась классификация хирургических ран по степени микробной контаминации Altemeier, предложенная для классификации операционных ран в полостной хирургии. При ретроспективном анализе плановых хирургических вмешательств в 1345 случаев состояние операционной раны соответствовало 1-му классу и оценивалось в 0 баллов. У 150 больных достоверных данных о состоянии раны не было получено, и они априори также относились к категории пациентов с чистыми ранами. В 302 случаях операционные раны соответствовали 3–4-му классам и оценивались в пределах 1 балла соответственно. При проспективном исследовании 245 первичных имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава у больных, которые были ранее оперированы, в 24 случаях (10,2%) была выявлена исходная контаминация операционных ран с морфологическими признаками воспаления, они были отнесены к 4-му классу. Только у 9 больных в анамнезе после остеосинтеза шейки бедренной кости отмечены признаки инфекции в области первичного хирургического вмешательства (расхождение краев кожной раны, свищ, миграция конструкции).

На этапах операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных интраоперационно осуществлялся забор биоптатов тканей (до 3-4) для бактериологического исследования. Помимо девяти человек, которые ранее перенесли ИОХВ, еще в 15 случаях результаты посевов оказались положительными. Раневой микробиологический пейзаж был следующим: Enterococcus faecium (3), St.aureus (18), Ps. aeruginosae (2), mix-инфекция (3). Сложность ситуации заключалась в том, что клинических признаков инфекции при операции не наблюдалось, а результат бактериологического исследования доставлялся через 48–72 ч. В двух случаях нам удалось при сравнении микрофлоры показать ее идентичность при бактериологическом исследовании синовии и анализе кала на дисбактериоз (Enterococcus faecium). Этот факт обоснованно позволил нам соотносить условия операционной раны при повторных операциях к ранам 3–4-го классов (контаминированные, грязные) при определении риска развития ИОХВ.

На основании выше приведенного материала можно сделать вывод, что контаминация операционной раны предопределяется следующими факторами: предшествующим оперативным вмешательством; синдромом энтеральной недостаточности и специфическим артритом, вызванным облигатной внутриклеточной инфекцией.

Таким образом, из представленных результатов анализа достаточно больших материалов следует, что из 2042 пациентов у 547 (26,78 %) случаев артропластика тазобедренного сустава проводилась в условиях контаминированных ран и по степени микробиологической загрязненности относилась к операционным ранам 3-го класса. Фактически каждая пятая хирургическая операция артропластики тазобедренного сустава сопровождаелась высоким показателем (SSI-15 – 17%). В этой же группе больных был выявлен дополнительный неблагоприятный фактор – длительность проведения операции. При анализе зависимости частоты инфекционных осложнений от длительности операции при значении «Т» ? 85 мин. частота инфекционных осложнений - 1,2%, а «Т» ? 85 мин., соответственно, 2,9%.

Оценка соматического статуса 2042 пациентов по ASA (Ассоциация американских анестезиологов) показала, что 49 больных (2,36%) относятся к – 1-му классу; 629 (30,81%) – ко 2-му; 958 (46,91%) – к 3-му; 367 (17,97%) – к 4-му и 39 (1,95%) – к 5-му. Основное количество наблюдений относится к категории 3-го класса по шкале ASA.

При анализе приведенных данных в сравнении с частотой наблюдаемых инфекционных осложнений, отраженных в табл. 6, отмечено, что частота осложнений при эндопротезировании больных идиопатическим коксартрозом в разделе клинически проявляемой ИОХВ (73) составляет 32,88 % (24 случая), а в разделе латентной инфекции (91) – 34,06% (31 случай). Это можно объяснить как большим количеством больных идиопатическим коксартрозом (1209), так и контаминацией операционной раны (табл. 7)

Регистрацию случаев латентной инфекции у больных идиопатическим коксартрозом можно расценивать как сомнительный результат, но при повторных операциях данный результат должен расцениваться и трактоваться в пользу больного, т.е. должен считаться положительным и влиять на выбор тактики лечения.

Таким образом, при ранее выполненной операции, энтеральной недостаточности, специфических артритах операционную рану при артропластике тазобедренного сустава можно считать контаминированной, а инфекционные осложнения ожидаемыми. В таком случае анализ наблюдаемых инфекционных осложнений необходимо проводить с позиции их допустимости.

Таблица 7

Сводные данные, отражающие частоту развития ИОХВ, и их связь с балльной оценкой по шкале NNIS (n=2042)

ИОХВ NNIS, баллы Всего*

0 1 2 3

Ранняя поверхностная - 11 1 - 12 (3)

Поздняя поверхностная 1 9 5 - 15 (8)

Ранняя глубокая 8 9 7 4 28 (13)

Поздняя глубокая - 2 5 11 18 (0)

Латентная 15 21 34 21 91 (31)

Итого 24 52 52 36 164 (55)

* в скобках - число инфекционных осложнений в группе идиопатических коксартрозов.

При подобном аналитическом подходе невозможно установить связь развития ИОХВ с исходным фактическим состоянием больного, характером планируемых операций и тяжестью выполняемых операций. Для проведения сравнительного анализа мы с 2000 г. последовательно формировали базу данных, основанную на регистрации операций артропластики тазобедренного сустава, учете частоты ИОХВ, который осуществлялся на протяжении всего периода календарного года с момента операции, а не по факту закрытия истории болезни. Признаки ИОХВ определялись согласно международным стандартам (CDC). В каждой отдельной группе, разделенной по количеству баллов индекса риска (NNIS), результаты анализируемого года, а именно, количество операций и частота инфекционных осложнений, сравнивались с данными общей, накопленной базы. Относительная базовая частота инфекционных осложнений (NNIS%), вычисляемая с учетом модифицированной базы данных, соотносилась с абсолютным количеством операций в каждой группе. В результате прогнозировалось ожидаемое в течение года число инфекционных осложнений. В дальнейшем проводилось сравнение между наблюдаемой и прогнозируемой частотой послеоперационных инфекционных осложнений.

Стандартизация достигалась путем вычисления отношения фактического числа случаев ИОХВ к ожидаемому. Ожидаемая частота ИОХВ определялась отношением частоты по прошлому году к абсолютному числу (количество операций) анализируемого года или периода. После этого мы определяли стандартизированное отношение частоты инфекции (СОЧИ) или стандартизированный коэффициент инфекции:

Во внимание принималось значение величины СОЧИ. Если СОЧИ было меньше или равно 1, это отражало хорошее качество выполненных операций. При значениях СОЧИ больше 1, было основание утверждать о недостаточном качестве проводимой лечебной деятельности или эпидемиологическом неблагополучии в отделении, что требовало принятия соответствующих мер. Далее в текущем режиме учитывалось число операций и зарегистрированная частота инфекционных осложнений для каждой группы наблюдений с определенным риском индекса NNIS, базовой частотой инфекционных осложнений (NNIS%).

Определяя системную и базовую частоту NNIS, а также количество операций (табл. 8)., достаточно достоверно можно прогнозировать количество ожидаемых случаев инфекционных осложнений в каждой отдельной группе риска (табл. 9). Дробное значение ожидаемого числа (количество ИОХВ) зависит от выбранной точности (два знака после запятой) и рассчитывается на 10000 операций. Например: - в группе риска 0 баллов 5,24 ИОХВ – это на 100 операций; 52,4 на 1000; 524 10000.

Таблица 8

Базовые данные за 2000 – 2005 гг.

Индекс риска Количество ИОХВ, n Количество операций NNIS, %

0 баллов 13 325 4,00

1 балл 27 801 3,37

2 балла 18 361 4,99

3 балла 16 158 10,13

Всего 74 1645 4,50

Таблица 9.

Результат анализа частоты осложнений за 2006 г.

Индекс риска Количество ИОХВ, n

(за 2006 год) Количество

операций

(за 2006 год) SSI, % NNIS, % Ожидаемое количество ИОХВ СОЧИ

0 баллов 1 131 0,76 4,00 5,24 0,19

1 балл 8 200 4,00 3,37 6,74 1,19

загрузка...