Delist.ru

Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава (30.01.2008)

Автор: Павлов Виталий Викторович

** p<0,01.

Рис. 1. Экспрессия генов цитокинов в синовиальной оболочке тазобедренного сустава больных идиопатическим коксартрозом.

Одновременно с проведением исследования экспрессии генов цитокинов исследовали экспрессию эндогенных ретровирусов. Экспрессия эндогенных ретровирусов в ряде случаев приводит к продукции провирусных белков, например gp70, p15E. Продукты ретровирусных генов сами по себе могут быть патогенными, могут быть вовлечены в развитие опухолей и аутоиммунных заболеваний. Исходя из этого, провели исследования экспрессии ретровирусного генома (РГ) у шести больных с осложненным течением послеоперационного периода эндопротезирования тазобедренного сустава. Скрининг-исследование на наличие РГ было решено провести методом обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции у трех больных ортопедического профиля, которые были ранее оперированы и имели инфекционные осложнения. Исследовали также трех пациентов с клинической картиной глубокой парапротезной инфекцией. Было обнаружено, что имеется положительный результат на наличие экспрессии РГ. Лечение этих больных было длительным и трудным. У двух пациентов с гнойными осложнениями не было отмечено экспрессии РГ, лечение инфекционных осложнений в этих случаях оказалось эффективным.

Мы исследовали возможность активации РГ в результате воспалительного процесса, индуцированного оперативным вмешательством. Оценку экспрессии РГ проводили в мононуклеарных клетках периферической крови у десяти больных с патологией тазобедренного сустава (идиопатический и диспластический коксартрозы), которым планировалось проведение операции тотального замещения тазобедренного сустава эндопротезом. У всех больных к моменту исследования отсутствовали клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса. Обнаружено, что перед операцией ни у одного из пациентов экспрессия РГ не определялась. Через 18–20 ч после проведения операции экспрессия РГ наблюдалась у 7 больных. К 7-м суткам после операции экспрессия РГ у четырех пациентов не определялась, лишь у трех больных, послеоперационный период которых осложнился неблагоприятным течением (субфебрилитет, пастозность области раны, гематома, верифицированная при пункции области эндопротеза), экспрессия РГ сохранялась до 14 сут (2) и до 21 сут (1).

Обнаружив параллелизм экспрессии РГ и инфекционных осложнений, сделали предположение, что экспрессия РГ связана с развитием инфекционных осложнений. Возможно положительный результат ПЦР на экспрессию РГ в дооперационном периоде будет являться прогностическим признаком неблагоприятного течения послеоперационного периода с высоким риском развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Для подтверждения данного предположения проведено 27 исследований, и в 13 случаях отмечено наличие РГ у больных ортопедического профиля, подвергающихся плановому оперативному лечению – эндопротезированию тазобедренного сустава. Данный факт рассматривается нами как высокий риск развития гнойных осложнений. Поэтому больные превентивно получали полный курс антибиотикотерапии с момента операции. Эффективность терапии отмечена у шести больных.

Таким образом, нами предложен способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (патент РФ № 2204832 от 20.05.2003) путем исследования биологического материала, отличающегося тем, что исследуют геном пациента методом ПЦР и при выявленной экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности 4–1 прогнозируют высокий риск развития гнойных осложнений.

Используя результаты исследования, а именно, выявление в грануляциях ран ДНК Ch. trachomatis, мы разработали способ идентификации возбудителя раневой инфекции с внутриклеточным циклом развития при имплант-ассоциированной инфекции в резидентных макрофагах методом ПЦР (патент РФ № 2227300 от 20.04.2004). Суть его заключался в том, что при отрицательных бактериологических посевах, проведенных по стандартной методике, обнаруженные в резидентных макрофагах ДНК бактерий или простейших методом ПЦР, рассматривались нами как причинные, т.е. этиологически значимые. Данный способ применен при лечении 16 больных с поздней глубокой парапротезной инфекцией. У этих больных отмечались признаки нестабильности эндропротеза при слабо выраженной местной воспалительной реакции. У всех больных в резидентных макрофагах, выделенных из грануляций, которые были взяты из области эндопротеза, методом ПЦР определилась ДНК Ch. trachomatis. В данном случае это позволяло нам устанавливать причинно-следственную связь торпидного течения раневого процесса с хламидийной инфекцией при неэффективности бактериологического исследования и проводить патогенетическое лечение данной патологии соответствующими антибиотиками. Это позволило добиться в шести случаях длительной, (больше 1 года), ремиссии инфекционного процесса.

Результаты морфогистологических исследований выявили изменения в структурах тазобедренного сустава, преимущественно в синовиальной оболочке. При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделены две типовые разновидности гистоморфологических изменений. При первом типе изменений средняя толщина синовиальной оболочки составила 354,55 ( 0,89 мкм. На поверхности синовиальные клетки располагались в 1–2 ряда, ядра их были овально-уплощенной формы, цитоплазма – вытянутая, клетки были расположены параллельно поверхности оболочки и напоминали фибробласты. Толщина слоя синовиоцитов в среднем составляла 42,33 ( 0,51 мкм. На этом фоне наблюдались очаги пролиферации синовиоцитов с формированием псевдомногослойных структур. Граница между ними была стерта. Выявлялась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. При втором типе гистоморфологических изменений наблюдалась выраженная гипертрофия синовиальной оболочки: средняя толщина синовиальной оболочки составляла 418,53 ( 1,43 мкм, что на 84 % больше регистрируемой при первом типе изменений. Покровный слой был значительно утолщен, и средняя величина его составила 78,72 ( 0,45мкм (табл. 6).

Таблица 6

Морфометрические параметры синовиальной оболочки при идиопатическом коксартрозе, M ( m

Изучаемые

параметры

Возрастной

контроль Идиопатический коксартроз

Изменения

синовиальной

оболочки 1-го типа Изменения

синовиальной

оболочки 2-го типа

Толщина синовиальной оболочки 220,0 ( 1,8 354,55 ( 0,89* 418,53 ( 1,43**

Толщина кроющих

синовиоцитов 12,98 ( 1,04 42,33 ( 0,51** 78,72 ( 0,45

Общее число сосудов

в синовиальной оболочке 1,12 ( 0,05 1,17 ( 0,19* 2,68 ( 1,04*

* р ( 0,05;

** р ( 0,001.

Кроющие синовиоциты были расположены в 3–8 рядов. Ядра клеток овально-округлой формы, граница между клетками стерта. Гиперпластические процессы наблюдались в самой оболочке и на поверхности гипертрофированных ворсин. Отмечалась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. В строме кроющего слоя синовиальной оболочки определялась пролиферация фибробластов и фиброцитов. Таким образом, в результате морфогистологических исследований были выделены два типа гистоморфологических изменений в синовиальной оболочке тазобедренного сустава, что побудило к другим, более углубленным методам исследования.

При ультраструктурном исследовании фрагментов синовиальной оболочки тазобедренного сустава больных коксартрозом с морфогистологическими изменениями 2-го типа выявили Ch. trachomatis в цитоплазме эндотелиоцитов, фибробластов, макрофагов и клетках лимфоидного ряда. Эти изменения в сочетании с выявленной активацией макрофагального звена позволили сформировать патогенетические механизмы развития коксартроза, одним из факторов которого предположительно является экстрагенитальный хламидиоз. Выявленные нарушения морфологических структур клеток, внеклеточного матрикса и синовиальных оболочек сустава обусловлены внутриклеточной инфекцией, что приводит к формированию не идиопатического коксартроза, а специфического коксита.

Таким образом, зарегистрированные нами морфогистологические изменения оправданно учитывать при этиопатогенетическом обосновании лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях. Впервые выделены и систематизированы два вероятных типа гистоморфологических изменений в анатомических структурах тазобедренного сустава, обусловленные реакциями организма на этиологический фактор. Возникающая в данном случае функциональная несостоятельность макрофагов компенсируется избыточным поступлением моноцитов в периферическую кровь, что проявляется моноцитозом (4,43(0,47; p<0,01). Повышенные показатели СОЭ и фибриногена крови также отражают воспалительный процесс в суставе, а выявляемые внутриклеточные возбудители подтверждают его специфичность.

Для профилактики инфекционных осложнений при острой травме, при огнестрельных ранениях, согласно работам В.И. Никитенко и др. (2002), имеет значение транслокация бактерий при дисбиозе кишечника. На современном этапе существуют две трактовки значения этого феномена. Согласно первой, бактериальная транслокация возникает при резком угнетении иммунитета вследствие стресса, травмы или иного экстремального воздействия и является патогенетическим звеном ряда заболеваний. Согласно второй, транслокация может быть не только механизмом проникновения возбудителей, но и в определенных условиях природным защитным механизмом, который надо учитывать и использовать в клинической практике. Важно только, чтобы транслоцировалась нормальная, а не патогенная кишечная флора и чтобы физиологический процесс не становился патологическим. Поэтому данный фактор также рассматривался нами как фактор риска развития инфекционных осложнений. Поскольку дисбиоз выступает в качестве неотъемлемой части синдрома энтеральной недостаточности (С.А. Чернякевич, 1998), мы провели исследование с целью изучения его у больных коксартрозом, поступающих для артропластики. Энтеральная недостаточность являлась типичным синдромом у больных, длительное время принимавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Прием НПВП сопровождается гастро- и энтеропатией (В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, 2002; Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили и др., 2002).

??????????

?????` ???????7

???????????????

??????????????u

??????????????u

??????????????u

??????????????3

??????????????u

%ве группы пациентов по 50 человек. Критериями включения в исследование были пациенты старше 60 лет, длительное время (более 5 лет) принимавшие НПВП, со скрытой энтеральной недостаточностью, дисбиозом I–II ст., ожирением I–II ст. (индекс массы тела 34,8 ± 0,2 кг/м2). Первая группа – это пациенты, которым не проводился полный комплекс мер коррекции энтеральной недостаточности. Во второй группе в лечебную программу коррекции энтеральной недостаточности включалось раннее энтеральное питание специализированной смесью с волокнами (нутрикомп, АДН, Браун Файбер) по схеме, рекомендуемой производителем.

Во 2-й группе исследования применение при коррекции энтеральной недостаточности смеси с пищевыми волокнами достоверно показало увеличение общего белка в плазме на 1–2-е сут после операции (78,0±2,5 г/л), альбумина (44,0±1,5 г/л) и лактоферина (1100,0±83,5 нг/мл), что является критерием адекватной нутритивной поддержки. В 1-й группе аналогичные показатели были значительно ниже: 62,0±2,5 г/л – общий белок, 39,0±1,8 г/л – альбумин и 560,0±54,2 нг/мл – лактоферин. Снижение уровня мочевины мочи во 2-й группе на 10-е сут до 370,0±20,0 ммоль/сут указывает на переход от катаболизма к анаболизму в послеоперационном периоде, что подтверждается снижением показателей уровня кортизола.

загрузка...