Delist.ru

Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава (30.01.2008)

Автор: Павлов Виталий Викторович

4. Разработать способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений.

5. Разработать схему стандартизации частоты инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов.

6. Разработать критерии системы клинического мониторинга прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием методологии функционального моделирования.

7. Разработать показания для хирургического лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

8. Разработать алгоритм профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе анализа исходов хирургического лечения коксартрозов, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений после артропластики.

Научная новизна исследования

Установлено, что причиной инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава является не только фактор нарушения асептики и антисептики, но и исходная контаминация анатомических структур пораженного тазобедренного сустава и периартикулярных тканей.

При проведении морфологических и элетрономикроскопических исследований показано, что имплантация протезов проводится в скомпрометированных облигатной внутриклеточной инфекцией тканях тазобедренного сустава. На этой основе сформулированы поправки к общепринятой классификации хирургических ран для ортопедии, уточняющие понятия «чистая», «контаминированная», «грязная» операционная рана.

На основании проведенного исследования сформулирована концепция о необходимости периоперационного эпидемиологического контроля хирургической патологии при вмешательстве на тазобедренном суставе. Показано, что фактор контаминирования тканей в зоне эндопротезирования может быть контролируемым. В качестве меры профилактики вероятных послеоперационных инфекционных осложнений разработана схема применения пробиотиков, нутритивной поддержки и коррекции проявлений дисбиоза у больных с патологией тазобедренного сустава.

Разработан алгоритм лечебной тактики ведения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава и предложен локальный регистр инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Разработан и внедрён в клиническую практику способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (№ 2204832 от 20.05.2003), в основе которого используется молекулярная технология исследования генома больного методом полимеразной цепной реакции для выявления экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей.

Предложен способ диагностики возбудителя раневой инфекции (№ 2227300 от 20.04.2004), который основан на выделении резидентных макрофагов из тканей раны. При выявлении в макрофагах методом полимеразной цепной реакции фрагментов ДНК возбудителей облигатной или условно-патогенной инфекции ставится диагноз и проводится соответствующее лечение.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм процесса «Организация системы инфекционного контроля», позволяющий осуществлять непрерывный мониторинг факторов риска ИОХВ, объективизировать решение важного компонента в проблеме обеспечения безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава, условий и обстоятельств развития ИОХВ.

Определен уровень допустимости частоты инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и показана возможность его контроля путем стандартизации отношения частоты инфекции.

Обоснованы и внедрены в клиническую практику два варианта периоперационной антибиотикопрофилактики, регламентирующие превентивное применение антибиотиков в конкретной клинической ситуации, и переход на продолжение соответствующей антибактериальной терапии, и вариант собственно антибактериальной терапии.

Обосновано применение в клинической практике у больных коксартрозами способа коррекции энтеральной недостаточности, ассоциированной с дисбиозом ЖКТ, что позволяет с помощью ранней нутритивной поддержки воздействовать на фактор транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и, таким образом, уменьшить риск развития ИОХВ.

Основные положения, выносимые на защиту

Под видом гипертрофического идиопатического коксартроза может протекать артрит, вызывающийся облигатной внутриклеточной инфекцией, что является фактором риска возникновения инфекционных осложнений.

Одной из причин послеоперационных инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава является контаминация операционной раны из патологически пораженных анатомических структур сустава.

Одной из клинических форм раневой инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава является хламидиоз раны.

Стандартизация рисков развития ИОХВ позволяет создать систему прогнозирования, профилактики и оценки качества лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999); на научно-практической конференции с международным участием (Курган, 2000); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (Москва, 2004); на конференции травматологов-ортопедов СФО «Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии» (Новосибирск, 2006); на Международной научно-практической конференции «Ревизионное эндопротезирование» (Пущино, 2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИТО. Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 94 рисунками. Содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы собственных исследований, общее заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 112 источников на русском языке и 278 иностранных источников.

Личное участие автора

В процессе проделанной работы автор сформулировал цель исследова-ния, основные задачи, провел поиск и анализ научной информации по рас-сматриваемой проблеме, разработал методологический подход к достижению поставленных задач. Автором проведено лечение пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования ТБС. Лично им разработаны и внедрены алгоритмы периоперационной профилактике и лечения ИОХВ, разработан и внедрен процесс «Организации системы инфекционного контроля». Создана база данных, с текущим ежегодным ее пополнением, для стандартизации частоты ИОХВ. Автором проработан и проанализирован весь диссертационный материал. Исследование инфицированности синовиальной оболочки тазобедренного сустава Ch. trachomatis, экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности в мононуклеарных клетках крови, а также изучение продукции цитокинов и экспрессии генов цитокинов в мононуклеарных клетках крови и синовиальной оболочке тазобедренного сустава проводилось научным сотрудником лаборатории регуляции иммунопоэза ГУ НИИКИ СО РАМН И.А. Гольдиной. Морфологические исследования и электронная микроскопия синовиальной оболочки тазобедренного сустава выполнена заведующей лабораторией ультраструктурного исследования ГУ НИИКЭЛ СО РАМН, доктором биологических наук, профессором Н.П. Бгатовой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Настоящая работа является клиническим исследованием, в котором была использована научно-практическая информация, полученная в отделении эндопротезирования Новосибирского НИИТО за период 2000–2006 гг. в процессе клинических наблюдений, хирургического лечения и клинико-лабораторных исследований у 2105 больных, страдающих хирургической патологией тазобедренного сустава. При этом основными критериями были степень поражения тазобедренного сустава, возможный этиологический фактор, фактор исходной контаминации тазобедренного сустава, либо транслокации инфекционного патогена в зону анатомических структур сустава из желудочно-кишечного тракта, либо из других патологически пораженных органов и систем организма. Методы, использованные при выполнении диссертационной работы, приведены в табл. 1.

Особое внимание в исследовании уделялось облигатной внутриклеточной инфекции при патологии тазобедренного сустава.

Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью компьютерной программы «Statistica 6,0». Рассчитывали средние арифметические величины (М ( m), средние частоты (Р) и ошибки средних (т). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента. Отличия считали достоверными при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05).

Ниже приводится информация по возрастному аспекту оперируемых больных с патологией тазобедренного сустава, структуре нозологической патологии тазобедренного сустава.

Из 2105 больных с различными формами коксартроза 1124 были женщины (от 13 до 88 лет) и 981 мужчин (от 15 до 86 лет). Сведения о нозологической структуре приведены в табл. 2. Для удобства анализа мы условно разделили пациентов на 5 групп по нозологическим формам.

Величина Т-показателя рассчитывалась для каждого типа операции. В частности, 75 ‰ в данном исследовании составил 85 мин, т.е. 75 % всех операций по артропластике тазобедренного сустава не превышали по длительности 85 мин. Фактический разброс времени операции по артропластике составил от 35 до 245 мин.

Таблица 1

Методы, использованные при выполнении диссертационной работы

№ Метод Количество

загрузка...