В эту группу мы включили больных, у которых обнаруживались очаги колликвационного некроза, иногда окруженного ободком эпителиоидных клеток, а также инфильтрация прилегающих к некрозу областей и некротических масс гранулоцитами и макрофагами. Такая картина была выявлена у 15 больных (3,2%). Из них у 4 была диагностирована БКЦ, у 2 – сифилис, у 2 – хламидийный лимфаденит. Еще 5 пациентов имели явные бактериальные инфекции по клиническим данным (результатов посевов не было). У этих пациентов диагноз был установлен по совокупности данных. Гистологическое заключение совпало с клиническим у двоих пациентов и у одного больного опередило клинический диагноз. Частота установления диагноза 86%.

Преимущественно некротические изменения.

Фокальные некрозы в нашей выборке встречались относительно часто. В категорию «преимущественно некротические изменения» мы включили больных с практически тотальным некрозом узла. Таких пациентов было 11. Из них в 5 (41%) случаях в дальнейшем была обнаружена опухоль: у 3 больных лимфогранулематоз, 1 -лейомиофибросаркома с метастазами в лимфоузлы и 1 - В-клеточная лимфома. У одного больного с массивным некрозом была диагностирована БКЦ. У одной пациентки 32 лет c врожденной агаммаглобулинемией был выявлен некроз пахового узла, увеличившегося на фоне очередного обострения хронического сальпингоофарита. Этиология осталась не установленной. Таким образом, некроз узла чаще всего был обусловлен онкологическим заболеваниям и предшествовал выявлению опухоли.

Дерматопатический лимфаденит.

Группа больных с дерматопатическим лимфаденитом (n=12) была описана ранее (стр. 14).

Непримечательные изменения.

Во многих случаях гистологическая картина в лимфоузлах ничем не примечательна. Она не свойственна угасанию воспалительного процесса, поскольку при этом не выявляются очаги склероза в ткани узла, липоматоз мозгового слоя, склероз капсулы. Фолликулярной гиперплазии нет, имеются преимущественно первичные фолликулы и единичные вторичные фолликулы с мелкими зародышевыми центрами. Иногда слабая реакция со стороны синусов. Таких пациентов было 14 (3,4%). Они не могли быть отнесены ни в одну из выделенных нами групп. В виду отсутствия специфичности такие изменения не могут служить отправной точкой для дифференциального диагноза.

Второстепенные гистологические признаки

Гистологическая характеристика некоторых заболеваний весьма характерна и включает наличие мелких эпителиоидно-клеточных гранулем. Сочетание фолликулярной гиперплазии, мелких эпителиоидно-клеточных гранулем или скоплений эпителиоидных гистиоцитов характерно для токсоплазмоза (лимфаденит Piringer-Kuchinka). Сифилис характеризуется сходной картиной и васкулитом. Фолликулярная гиперплазия в сочетании с мелкими гранулемами или кластерами эпителиоидных клеток выявлена у 30 больных (7%). Нозологический диагноз в этой группе установлен всего у 7 больных (23%). У четверых был выявлен токсоплазмоз, у 1 – сифилис, у 1 – БКЦ, у 2 пациентов был диагностирован бактериальный лимфаденит.

У 23 больных отмечалась явная, хотя и разной выраженности, фолликулярная гиперплазия и мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы. Анамнестические данные и клиника в этой группе больных с неустановленным диагнозом были разными. Мы предположили, что формирование эпителиоидно-клеточных гранулем является неспецифическим и универсальным проявлением воспалительной реакции в ткани лимфоузла. В таком случае частота их выявления должна зависеть от срока выполнения биопсии. Нами проведен анализ гистологических изменений в лимфатических узлах в зависимости от срока выполнения биопсии у больных с бактериальными инфекциями, а также с неуточненным диагнозом. Под сроком понималось время от появления первых симптомов до биопсии. В анализ включено 75 больных с установленными диагнозами, а также 42 пациента, у которых нозологический диагноз установлен не был, но был известен срок выполнения биопсии (n = 117). Результаты представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Гистологические изменения в лимфоузлах на разных сроках биопсий.

У 16 больных биопсия была выполнена в течение месяца после появления лимфаденопатии, у 69 больных в срок от 1 до 3 месяцев и у 32 в срок более 3 месяцев (медиана 14 месяцев, разброс от 2 месяцев до 3 лет). Видно, что частота выявления фолликулярной гиперплазии остается приблизительно одинаковой в течение 1 - 3 месяцев и убывает после 3 месяцев. Инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами наблюдается преимущественно в течение 1 месяца, а после 3 месяцев убывает, но выявляется у 25% больных. По-видимому, это отражает хронизацию воспалительных изменений в лимфоузлах у части пациентов. Расширение синусов чаще всего встречалось в течение 1 месяца. Формирование эпителиоидно-клеточных гранулем наблюдалось у 12,5% больных со сроком биопсии до 1 месяца, у 55% больных в сроки от 1 до 3 месяцев и у 18,7% больных со сроком биопсии более 3 месяцев. Таким образом, действительно имеется зависимость между сроком биопсии и частотой выявления эпителиоидно-клеточных гранулем. Эти результаты заставляют предположить некоторый патоморфоз бактериальных лимфаденитов. Острые лимфадениты, проявляющиеся выраженными местными признаками воспаления, в настоящее время встречаются нечасто, по крайней мере, в гематологической практике. Мы полагаем, что это может быть обусловлено широким и относительно ранним назначением антибактериальной терапии и, возможно, изменением спектра возбудителей, вызывающих лимфаденопатию. В связи с этим, воспалительный процесс протекает стерто, не сопровождается развитием гнойного воспаления. Проявлением воспалительной реакции является инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами с последующим формированием эпителиоидно-клеточных гранулем. На поздних стадиях происходит склерозирование ткани лимфоузла и замещение мозгового слоя жировой тканью. Таким образом, формирование эпителиоидно-клеточных гранулем – частый и неспецифичный признак, отражающий обычный процесс воспаления в ткани лимфоузла.

Проведенный нами анализ показал, что гистологическое исследование позволяет установить нозологический диагноз лишь у небольшой части больных с неопухолевыми лимфаденопатиями. Поэтому мы предлагаем выносить в гистологическое заключение выделенные нами группы. Учет характера изменений в лимфоузлах и указание в заключении доминирующего гистологического признака может повысить диагностическую эффективность.

Клиническая характеристика больных, не подвергавшихся биопсии.

Выборка больных, у которых гистологическое исследование лимфатических узлов не проводилось, включала 280 человек. 149 (53,2%) из них имели локальную, а 131 (46,8%) генерализованную ЛАП. Причины невыполнения биопсии следующие:

интерпретировать лимфаденопатию оказалось возможным без биопсии, поскольку

- нозологический диагноз был установлен без биопсии (88 больных, 31,6%),

- имелась четкая ассоциация с инфекцией, хотя возбудитель установлен не был (112 больных, 40%),

- вероятность опухолевого процесса была крайне мала (40 больных, 14%),

регрессия лимфатических узлов после периода наблюдения (33 больных, 12%),

разовая консультация (5 больных, 1,7%),

отказ больного от биопсии (2 больных, 0,7%).

Суммируя результаты изучения этой выборки больных, необходимо отметить, что диагноз не был установлен у 55 из 280 больных (19,6%). Доля больных, у которых диагноз не установлен, оказалась выше в группе генерализованной ЛАП: 18,7% у больных с локальной ЛАП и 23,6% у больных с генерализованной ЛАП. У 82% больных с локальной ЛАП обнаруживали увеличение лимфоузлов в области головы и шеи. В этиологической структуре преобладали острые и хронические инфекции в регионарной зоне. У больных с генерализованной ЛАП наиболее крупную группу представляли больные с последствиями перенесенных инфекций. Специфические инфекции были диагностированы у 14% больных с локальной и у 33% больных с генерализованной ЛАП. Этиологическая структура больных, не подвергавшихся биопсии, представлена в таблице 10.

Проведенный нами ретроспективный анализ выборки больных, не подвергавшихся биопсии, позволил исследовать этиологическую структуру лимфаденопатий, выяснить распределение лимфоаденопатий по локализации, оценить частоту установления нозологического диагноза. Очень важно, что эта выборка послужила контрольной группой, с которой мы сравнивали диагностическую эффективность, полученную после внедрения разработанного нами алгоритма диагностики лимфаденопатий.

Тестовое исследование «Рекомендаций по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями» и сравнение с результатами ретроспективного анализа.

На основании ретроспективного исследования нами разработаны «Рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями». Эти рекомендации были представлены в виде протокола и проспективно тестировались нами в течение 2 лет в поликлиническом отделении ГНЦ РАМН. Протокол представлен в разделе материалы и методы диссертации. В этом разделе мы приводим результаты тестового исследования рекомендаций.

С 1 января 2005 по 1 января 2007 года в отделение обратилось 446 пациентов с ЛАП. Распределение по основным диагностическим группам показано в таблице 6.

Таблица 6. Распределение по диагнозам 446 больных с ЛАП, включенных в проспективное исследование, обращавшихся в поликлиническое отделение ГНЦ РАМН с 2005 по 2007 годы.

Диагностические категории Число больных %

Неопухолевые ЛАП 133 29,9%

Нелимфоидные объемные образования 14 3,1%

Хронический лимфолейкоз 131 29,4%

Вялотекущие лимфомы 54 12,1%

Лимфогранулематоз 63 14,1%

Лимфосаркомы 39 8,7%

Метастазы рака в лимфоузел 11 2,5%

Гистиоцитоз X 1 0,2%

ИТОГО 446 100%

У 229 (51%) больных была генерализованная, у 217 (49%) локальная лимфаденопатия. Из больных с неопухолевой ЛАП 22 (17%) имели генерализованную и 106 (83%) локальную лимфаденопатию.

Предложенные нами рекомендации позволили значительно повысить качество диагностики лимфаденопатий. Прежде всего, нам удалось снизить частоту выполнения биопсийных исследований (таблица 7). Для корректности сравнения в анализ частоты выполнения биопсий включены только больные, наблюдавшиеся в поликлиническом отделении ГНЦ РАМН. Из 518 пациентов, наблюдавшихся до 2005 года, биопсии были выполнены 238 больным (46%). После 2005 года биопсийные исследования были проведены только в 31 случае (23%) из 133 пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями. Снижение числа биопсий не привело к ухудшению качества диагностики, поскольку в нашей выборке не было случаев пропущенных опухолей лимфатической системы и других онкологических заболеваний.