Иммунохимическое исследование крови и мочи выполнялось в лаборатории гуморального иммунитета ГНЦ РАМН (руководитель к.м.н. Варламова Е.Ю).

Диагностика бартонеллезов проводилась в лаборатории экологии риккетсий ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН с.н.с. Медянниковым О.Ю. по оригинальным методикам (руководитель лаборатории академик РАМН Тарасевич И.В.). Для ПЦР исследовали ДНК, выделенную из гистологических блоков лимфатических узлов. Серологические исследования проводились с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции.

Серологические исследования крови на маркеры герпесвирусов выполнялись в лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН с.н.с. Гаранжа Т.А. (руководитель д.б.н. Филатов Ф.П.). Были использованы коммерческие сертифицированные наборы импортных и отечественных фирм. Диагностика ВЭБ-инфекции проводилась с использованием тест-систем фирм «Биотест» (Германия) и «Вектор-Бест» (Россия).

Диагностика других инфекционных заболеваний (токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ-инфекции, хламидиоз, микоплазмоз) проводилась в рамках стандартного обследования пациентов в ГНЦ РАМН. Исследования проводились в сертифицированных лабораториях г. Москвы.

Общеклинические методы исследования проводились в лабораториях и подразделениях ГНЦ РАМН: клиническая лаборатория (зав. Тихонова Л.Ю.), отделение рентгенорадиологии (зав. д.м.н. Готман Л.Н.), отделение ультразвуковой диагностики (зав. к.м.н. Шевелев А.А.)

Описание протокола тестового исследования лимфаденопатий в соответствии с рекомендациями приводится в диссертации.

Статистический анализ выполняли с помощью программы Statistica (StatSoft, Inc. (2001). STATISTICA (data analysis software system), version 6. www.statsoft.com.). Для оценки связи между параметрическими показателями использовали коэффициент корреляции Пирсона. Сравнение параметрических групп данных проводили с помощью критерия Стьюдента. Для сравнения непараметрических пользовались критерием (2.

Результаты исследований

Гистологическая характеристика неопухолевых лимфаденопатий

В ретроспективное исследование включено 448 больных, у которых было выполнено гистологическое исследование лимфатических узлов. Нами изучена частота установления диагноза, а также этиологическая структура в этой группе больных. Оценивая диагностическую эффективность, мы не учитывали пациентов, у которых биопсия была выполнена по поводу подозрения на рецидив опухоли (n=17), а также больных, у которых биопсия была выполнена в рамках стадирования опухоли (n=8). Таким образом, в анализ вошло 423 больных. Из них комплексная оценка клинических и гистологических данных позволила установить диагноз в 197 случаях (46,5%). При этом биопсия имела решающее значение в постановке диагноза только у 82 больных из 423 (19%). Это пациенты с туберкулезом, саркоидозом, отложениями чужеродных материалов в лимфоузлах, а также больные с гнойными лимфаденитами. В 226 случаях из 423 (53,5%) диагноз не был установлен ни по клиническим, ни по морфологическим, ни по лабораторным данным. В этих случаях изменения в лимфоузлах трактовались как «реактивный лимфаденит» или «неспецифическая реактивная гиперплазия». Таким образом, гистологическая диагностика в большинстве случаев не позволяет установить нозологический диагноз. Мы полагаем, что один из способов улучшения качества диагностики состоит в тесной кооперации гистологов и клиницистов. Нам показалось важным классифицировать многообразные изменения лимфоузлов, которые могут служить отправной точкой в диагностически неясных случаях. Если гистологические данные не позволяют установить диагноз, в заключении может быть указан доминирующий признак или дано подробное описание морфологии. Решение этой задачи было осуществлено в три этапа. На первом этапе мы обобщили гистологические изменения, наблюдавшиеся у больных с установленными нозологическими диагнозами (197 человек). На втором этапе мы вычленили главные и второстепенные гистологические признаки и сформировали дифференциально-диагностические группы. На третьем этапе мы проанализировали этиологическую характеристику заболеваний в пределах выделенных групп во всей выборке больных (423 больных).

Гистологические изменения, наблюдавшиеся у больных с установленными нозологическими диагнозами.

Всего в анализ вошло 197 больных. Этиологическая структура показана в таблице 2.

Таблица 2. Структура нозологических форм у больных с неопухолевой ЛАП на первом этапе исследования.

Группа Число больных %

Вирусные инфекции 35 17,8%

Инфекции, вызванные бактериями и простейшими

Туберкулез 33 16,8%

Аутоиммунные заболевания 21 10,7%

Саркоидоз 19 9,6%

ЛАП на фоне кожных заболеваний 12 6,1%

Специфические гранулемы (липогранулема, отложения силикона) 2 1%

ИТОГО 197 100%

Группа больных с вирусными инфекциями

В эту группу включено 35 больных. У 16 больных (8,1%) был диагностирован инфекционный мононуклеоз или затяжная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, у 2 – CMV-инфекция, у 1 – HSV-инфекция, у 3 – ВИЧ-инфекция, у 2 – краснуха и у 12 – другие вирусные инфекции, диагностированные по клиническим данным (биопсия лимфоузла была сделана на фоне или вскоре после острого респираторного заболевания). Рисунок лимфоузла был сохранен у большей части больных (30 человек, 86%), кроме 5 пациентов, у которых отмечалось стирание рисунка за счет выраженной паракортикальной гиперплазии. Фолликулярная гиперплазия характеризовалась обилием фолликулов с реактивными центрами. Необычным оказалось то, что у 9 больных (27%) в центрах фолликулов было относительно много макрофагов, а у 8 пациентов (24%) – много митозов. В этой группе доминирующим признаком у большинства пациентов была паракортикальная гиперплазия (66%). Паракортикальная реакция была обусловлена преимущественно смешанно-клеточной инфильтрацией парафолликулярных областей за счет лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. Обилие иммунобластов отмечалось у 14 больных (40%). У двоих пациентов можно было видеть крупные двуядерные клетки (двуядерные иммунобласты), напоминающие клетки Рид-Штернберга, окруженные пролиферирующими иммунобластами. Специфических признаков, характеризующих определенную вирусную инфекцию не было, что может быть связано с разнородностью группы. В этой группе относительно часто выявлялась сосудистая реакция (12 больных, 34%), выражавшаяся в пролиферации сосудов мелкого калибра. У 12 пациентов отмечалась расширение синусов и гиперплазия эндотелия.

Группа больных с инфекциями, вызванными бактериями.

В эту группу вошли 75 (38%) пациентов. У 16 из них увеличение лимфоузла сопутствовало бактериальным инфекциям, у 32 имелась перенесенная бактериальная инфекция в анамнезе, у 11 была болезнь кошачьей царапины, у 3 – сифилис, у 8 - токсоплазмоз и у 5 пациентов ЛАП могла быть связана с хламидийной инфекцией. Рисунок строения лимфоузла был сохранным у 67 больных (89%). Частичное стирание рисунка лимфоузла у 8 больных было обусловлено в 5 случаях некротическими изменениями, в 1 случае образованием мелких эпителиоидно-клеточных гранулем, в 2 случаях – склерозированием ткани лимфоузла. Выраженная фолликулярная гиперплазия, характеризующаяся наличием множества фолликулов с крупными реактивными центрами, отмечалась у 52 больных (69,3%). Паракортикальная гиперплазия смешанно-клеточного характера была выявлена всего у 9 больных (12%). Особенность этой группы состоит в частом выявлении гнойно-некротических изменений. Значительная инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами отмечалась у 29 больных (38%). У 10 пациентов (13%) были выявлены микроабсцессы. Фокальные некрозы отмечались у 8 больных и у 1 пациента были выявлены массивные некротические изменения. В этой группе часто выявлялись эпителиоидно-клеточные гранулемы и мелкие скопления эпителиоидных гистиоцитов (у 23 больных, 30%).

Отдельную группу составляют пациенты с болезнью кошачьей царапины (БКЦ, n=11). У 6 из 11 диагноз БКЦ был подтвержден с помощью серологических тестов, а также положительной ПЦР на ДНК Bartonella henselae. У 5 больных диагноз установлен на основании типичной клинической картины и характерного анамнеза. В этой группе у 4 из 11 больных рисунок лимфоузла был стерт за счет некротических изменений. У 5 больных выявлялась фолликулярная гиперплазия, однако она не носила выраженного характера. Реакция со стороны синусов отмечалась только у 4 больных и была представлена исключительно их расширением. Ткань лимфоузла была инфильтрирована нейтрофилами у 10 пациентов, причем у 7 из них отмечались микроабсцессы. Таким образом, доминирующим признаком в этой группе являются гнойно-некротические изменения.

У 3 больных сифилисом доминирующим признаком была цветущая фолликулярная гиперплазия. Кроме того, у 2 пациентов отмечалась значительная плазмоклеточная инфильтрация паракортикальных зон. У 2 имелись фокальные некрозы.

В группе больных с токсоплазмозом, диагностированным на основании серологических данных (n=8), наиболее характерными признаками были выраженная фолликулярная гиперплазия, а также инфильтрация ткани лимфоузла эпителиоидными гистиоцитами (4 больных). У 1 пациента определялось множество эпителиоидно-клеточных гранулем, приведших к частичному стиранию рисунка лимфоузла.

У 5 больных мы констатировали хламидийную инфекцию. В литературе имеются описания гистологической картины только паховой лимфогранулемы, вызываемой сероварами L1, L2 и L3 Chlamidia trachomatis. Описаний хламидийного лимфаденита, вызванного другими штаммами хламидий нет. Гистологические изменения в этой группе не имели специфических признаков. Рисунок строения лимфоузла был сохранен у всех больных, у 3 имелась цветущая фолликулярная гиперплазия. Паракортикальной реакции не было ни у кого. У 2 больных отмечались фокальные некрозы и у 3 – инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами, у 1 - микроабсцессы. У 3 пациентов отмечались единичные эпителиоидно-клеточные гранулемы. Таким образом, картина ничем не отличалась от банальных бактериальных лимфаденитов.

В целом, группа лимфаденитов, вызванных бактериями, характеризовалась гнойно-некротическими изменениями. Необходимо отметить, что типичные лимфадениты одонтогенного и другого происхождения редко бывают предметом консультации гематолога в связи с выраженностью местных воспалительных изменений. К гематологу попадают больные, у которых локальные признаки воспаления не выражены, а также пациенты с затяжными лимфаденопатиями.

Туберкулез.

У 28 из 33 больных туберкулезом (85%), гистологическая картина соответствовала классическому описанию. В 24 случаях в лимфатических узлах были выявлены типичные туберкулезные гранулемы, представленные некротизированным центром, окруженным валом эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов. У 4 больных наблюдался массивный казеозный некроз лимфоузла. Во всех этих случаях диагноз не вызывал сомнений. Диагностически трудными были 5 случаев, где казеозного некроза не было. У 4 пациентов имелись неказеофицирующие гранулемы, и у 1 больного была выявлена гиперпластическая реакция, проявлявшаяся цветущей фолликулярной гиперплазией в сочетании со множественными скоплениями эпителиоидных гистиоцитов. Диагноз у этих 5 больных был установлен на основании других проявлений. Это показывает, что отсутствие казеозного некроза не исключает туберкулезной этиологии ЛАП.

Саркоидоз

Саркоидоз был диагностирован у 19 (9,6%) пациентов. Из них характерные неказеофицирующиеся гранулемы выявлены у 14, из которых у половины в единичных гранулемах имелись мелкие очаги некроза. У 2 пациентов были видны типичные тельца Шаумана. У троих больных, по-видимому, в ранней стадии имелась фолликулярная гиперплазия и мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы. У 2 - изменения были непримечательными.

Аутоиммунные и аллергические заболевания.

У больных с аутоиммунными заболеваниями биопсия выполняется, как правило, в связи с подозрением на лимфому. Под нашим наблюдением находился 21 больной с аутоиммунными заболеваниями (10,7%). Из них было 8 случаев ревматоидного артрита, 4 – системной красной волчанки, 1 – склеродермии, и 8 - АИГА и ИТП. Гистологические изменения в этой группе были однотипны. Доминирующим признаком была фолликулярная реакция, которая носила характер цветущей гиперплазии у 11 больных (52%). Паракортикальная реакция наблюдалась у 8 больных и была обусловлена преимущественно плазмоклеточной инфильтрацией. Этот признак был особенно характерен для больных с АИГА/ИТП (наблюдалось у 5 из 8 больных (62%)). Также характерна была реакция со стороны сосудов, проявлявшаяся пролиферацией мелких артериол и венул, утолщением их стенок (наблюдалось у 11 из 21 больного, 52%). Расширение синусов и гиперплазия эндотелия наблюдалась у 11 из 21 больного (52%). У 4 больных в группе АИГА/ИТП имели место выраженный липоматоз и склероз ткани лимфоузла, что было обусловлено, вероятно, длительным приемом преднизолона.

Изменения в лимфоузлах на фоне кожных заболеваний (дерматопатический лимфаденит)

Изменения в лимфатических узлах на фоне кожных процессов описываются как дерматопатический лимфаденит. Биопсия в таких случаях выполняется в связи с подозрением на лимфому, а также у пациентов с доказанными кожными лимфомами в рамках стадирования опухоли. Дерматопатические изменения были выявлены у 12 (5%) больных. При гистологическом исследовании у всех пациентов имелась картина преимущественно паракортикального процесса. Паракортикальная зона была расширена и имела более светлый вид. При большом увеличении выявлялись скопления гистиоцитов с крупной цитоплазмой, дендритические клетки, клетки Лангерганса, идентифицируемые по перекрученным и с зазубриной ядрам и большой светлой цитоплазме. У 9 больных в гистиоцитах и макрофагах с овоидными ядрами и эозинофильной цитоплазмой был виден меланин. Местами выявлялись отложения липидов. Клеточный состав паракортикальных зон был представлен смесью лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Гиперплазия фолликулов наблюдалась у 10 больных, но только у 2 из них была выраженной. У 6 пациентов отмечалась пролиферация и гиалиноз сосудов.

Дифференциально-диагностические группы