Группа больных с серологической картиной перенесенной EBV-инфекции неоднородна. У 35% больных антитела к EBNA были выявлены в обычном титре и у всех этих пациентов были констатированы другие диагнозы. У 65% больных антитела к EBNA выявлялись в концентрации, превышающей норму лаборатории. В этой группе у 57% установлен другой диагноз, у 12% констатирован рецидивирующий инфекционный мононуклеоз и у 31% больных диагноз не был установлен. Разбираясь с причинами изолированного повышения концентрации антител к EBNA, мы предположили, что оно может отражать общее повышение уровня иммуноглобулинов, поскольку многие инфекции сопровождаются поликлональной гипергаммаглобулинемией. Детальный анализ всей выборки больных (n=62) показал, что это не так. Уровень антител к EBNA не коррелировал с уровнем иммуноглобулинов, и это касалось всех подгрупп больных, включая пациентов с другими инфекциями, недавно перенесенным и рецидивирующим инфекционным мононуклеозом. Таким образом, повышение уровня антител к EBNA не происходит за счет общего повышения уровня иммуноглобулинов. Поскольку других причин объяснения затяжной лимфаденопатии не было, у больных с высоким титром EBNA можно предполагать персистирующее течение EBV-инфекции.

Исследование позволило нам выявить группу больных (n=8) c рецидивирующим течением ВЭБ-инфекции по клиническим данным. У всех больных диагноз установлен при значительном сроке наблюдения. Неоднозначность серологической картины в этой группе больных в том, что реактивацию можно было констатировать только у 5 пациентов из 8. У 3 больных серология соответствовала перенесенной инфекции, хотя с повышенным титром антител к EBNA. Однако достоверных различий в титре антител к EBNA у больных с рецидивирующим течением и у пациентов с другими диагнозами не было. Таким образом, серологическая картина реактивации не всегда соответствовала клинике рецидивирующего течения ВЭБ-инфекции.

Активность ВЭБ-инфекции имеет и морфологическое выражение в виде определяемой с помощью иммуногистохимии экспрессии антигена EBNA-2. Экспрессия EBNA-2 на лимфоцитах говорит о репликации вируса. Мы исследовали связь между репликацией ВЭБ, серологическими маркерами и клиникой. Достоверной зависимости между серологическими данными и экспрессией EBNA-2 выявлено не было. Нам не удалось установить клиническое значение наличия или отсутствия окраски на EBNA-2, а также характера его экспрессии при затяжных неопухолевых лимфаденопатиях.

Проведенное исследование позволило установить, что серологическая диагностика точнее всего соответствует клинике у больных в острой и реконвалесцентной фазах инфекционного мононуклеоза. Вне периодов острой инфекции серологические данные имеют вспомогательное значение. Затяжная лимфаденопатия может быть связана с реактивацией ВЭБ. Диагностическое значение изолированного повышения антител к EBNA не ясно. Оно не зависит от общего уровня иммуноглобулинов. Прямой корреляции между количеством ВЭБ-позитивных клеток при иммуногистохимической окраске антителом против антигена EBNA-2 и серологической картиной активной инфекции не получено. Диагноз хронического ИМ или других ВЭБ-ассоциированных синдромов не должен устанавливаться по изолированному повышению титра антител к VCA и EA, поскольку у многих здоровых лиц эти антитела выявляются в высоком титре годами, несмотря на отсутствие ВЭБ-инфекции. Однако, при наличии соответствующей клинической картины, такой диагноз оправдан.

Атипичные лимфопролиферативные заболевания и лимфаденопатии в контексте клинико-лабораторных синдромов.

По литературным данным (Swerdlow SH., 1992, Paya CV, 1999, Greiner T, 2000), значительная часть атипичных лимфопролиферативных процессов возникает на фоне врожденных и приобретенных иммунодефицитов. Проведенный нами анализ позволил вычленить группу больных с атипичными лимфопролиферативными процессами, возникшими вне иммунодефицитных состояний. Мы сочли возможным подразделить эти случаи на 2 группы в зависимости от доминирующего гистологического признака: паракортикальной или фолликулярной гиперплазии.

Пятеро больных с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями составили группу затяжной паракортикальной гиперплазии. Средний возраст 27,4 года (21 – 34 года). Давность заболевания к моменту обращения колебалась от 1 до 18 месяцев. Трое больных имели генерализованную, двое – локальную ЛАП. Самым частым признаком была поликлональная гипергаммаглобулинемия. У двоих пациенток на фоне постоянного субфебрилитета отмечались цитопении: у 1 панцитопения, у 1 анемия и тромбоцитопения.

У всех больных в гистологических препаратах имелась паракортикальная гиперплазия, что послужило основой для объединения их в одну группу. Во всех случаях необходимо было проводить дифференциальный диагноз с Т-клеточными лимфомами. Однако, при анализе катамнеза, свойственного Т-клеточным опухолям прогредиентного течения не наблюдалось. Никто из больных не получал специфической терапии. У 4 больных иммуногистохимическое исследование показало, что большая часть клеток лимфатических узлов окрашивалась антителами к антигенам EBV. У троих больных выявлялись антитела класса IgG к EBNA, свидетельствующие о персистирующей EBV-инфекции; в одном случае были выявлены также антитела IgM к CMV. Т-клеточной клональности не было выявлено ни у кого.

Одна пациентка погибла от анафилактического шока, развившегося после введения тиенама. У этой больной, вероятнее всего, имело место фульминантное течение EBV-инфекции. У всех остальных больных затяжная лимфаденопатия со временем разрешилась. Сроки наблюдения за 4 пациентами от момента появления лимфаденопатии до регресса составили 23, 24, 38 и 96 месяцев.

В группу с затяжной фолликулярной лимфаденопатией отнесены пациенты с затяжной ЛАП, обусловленной фолликулярной гиперплазией, у которых, несмотря на подробное обследование, диагноз установить не удалось. По нашим данным, затяжная фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов может выявляться у трех категорий пациентов:

1) Фолликулярная гиперплазия может сопутствовать лимфопролиферативной или другой опухоли. При этом лимфатический узел, не пораженный опухолью, может достигать значительных размеров. В таких случаях важно выполнение повторных биопсий у больных с персистирующей и значимой лимфаденопатией.

2) Ко второй группе относится очаговая фолликулярная лимфома с частичным поражением опухолью лимфоузла, когда на фоне фолликулярной гиперплазии выявляются часть фолликулов, окрашивающихся на bcl-2.

Пациенты 1 и 2 групп рассматриваются в разделе «паранеопластическая лимфаденопатия».

3) Наиболее интересна 3 группа больных, у которых значительная, часто массивная ЛАП, обусловленная фолликулярной гиперплазией, персистирует месяцами и годами без очевидной прогрессии в лимфому. Причину фолликулярной гиперплазии лимфоидной ткани в большинстве случаев установить не удается. Под нашим наблюдением находилось 3 пациента с затяжным и значимым увеличением лимфатических узлов (5 см и более), обусловленным фолликулярной гиперплазией. Ни у кого из них нозологический диагноз установлен не был. Все трое больных – мужчины, возраст 19, 40 и 67 лет. Клиническая картина существенно отличается от группы больных с паракортикальной гиперплазией, где у всех наблюдались симптомы интоксикации и у большинства – генерализованная лимфаденопатия, и более всего напоминает фолликулярную лимфому. Лабораторные данные были не примечательными. Надежных признаков реактивации или первичной EBV-инфекции не было ни у кого. У 1 больного 19 лет произошел самопроизвольный регресс ЛАП, в двух других она сохраняется в течение 12 и 5 лет, соответственно. В гистологических препаратах доминирующим признаком была фолликулярная гиперплазия. Особенностей, позволяющих заподозрить этиологию процесса, не было. Окраски центров фоллилкулов на bcl-2, транслокации t(14;18) и других признаков фолликулярной лимфомы не выявлялось. В-клеточной клональности также не выявлено ни в одном случае.

Анализ случаев атипичных лимфопролиферативных заболеваний позволил придти к некоторым обобщениям. По нашему убеждению, диагноз атипичного лимфопролиферативного заболевания не может констатироваться по одному методу (например, исключительно гистологом). Это комплексный диагноз, который должен формулироваться при тесном взаимодействии клинициста и морфолога. Напоминающие опухоль лимфопролиферативные процессы в лимфоузлах и нелимфоидных органах имеют общие черты (морфологическое сходство с опухолью, зависимость от стимула, непредсказуемая склонность к озлокачествлению). В связи с этим нам представляется, что определение атипичных лимфопролиферативных заболеваний должно быть единым, обобщающим для всех лимфопролиферативных процессов вообще. Наконец, мы считаем неоправданным относить в категорию атипичных процессы, характеризующиеся очерченным клинико-лабораторным комплексом, таких как болезнь Кастлемана, болезнь Розаи-Дорфмана и другие. Мы предлагаем выделять понятие неклассифицируемые лимфопролиферативные синдромы, определение которых следующее:

атипичными или неклассифицируемыми следует считать лимфопролиферативные процессы, характеризующиеся затяжной (более 12 месяцев) гиперплазией лимфоидной ткани в лимфоузле или экстранодальном очаге, отсутствием очерченного клинико-лабораторного симптомокомплекса и неопределенной этиологией после подробного обследования.

Больные с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями подлежат частому наблюдению, в связи с непредсказуемой склонностью к озлокачествлению.

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с болезнью Кастлемана (БК).

В ходе этой работы нами было выявлено 12 случаев БК с поражением периферических лимфоузлов. Шесть пациентов имели плазмоклеточный вариант, 2 – смешанный и 4 - гиалино-васкулярный вариант. Средний возраст всей группы 36 лет (18 - 51), у больных гиалино-васкулярным вариантом 40 лет, у больных плазмоклеточным и смешанным вариантами 33 года. В нашей выборке гиалино-васкулярный вариант наблюдался только у женщин. Напротив, среди пациентов плазмоклеточным и смешанным вариантами преобладали мужчины – 6 из 8 больных. Средний срок наблюдения составил 63,5 месяца (разброс от 5 до 216 месяцев).

У 4 больных гиалино-васкулярным вариантом имело место увеличение одного или группы лимфоузлов в одной области – шейной, шейно-надключичной или околоушной. Симптомов интоксикации не было ни у кого. Следует отметить медленный, годами рост лимфоузлов.

У 6 из 8 больных с плазмоклеточным и смешанным вариантами БК наблюдалась генерализованная манифестация болезни с поражением всех групп периферических лимфоузлов. У двоих пациентов имело место увеличение внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов. У четверых – увеличение печени и селезенки. У 6 из 8 пациентов плазмоклеточным и смешанным вариантами наблюдалась поликлональная гипергаммаглобулинемия, обусловленная повышением IgA и IgG. Повышение IgM выявлено в 1 случае. У 6 из 8 больных плазмоклеточным и смешанным вариантами БК наблюдались аутоиммунные осложнения, чаще всего аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА). У одного больного имела место офтальмопатия, аутоимунный характер которой доказан по инфильтрации ретробульбарной клетчатки лимфоцитами и положительным эффектом плазмафереза с полным купированием офтальмопатии. АИГА наблюдалась у 5 больных и носила тяжелое течение, доминируя в клинике.

Гистологическая характеристика гиалино-васкулярного варианта полностью соответствовала оригинальному описанию. У больных плазмоклеточным и смешанным вариантами БК диаметр центров фолликулов, как правило, превышал размеры мантийной зоны, гиалиноз центров фолликулов имел место в трех случаях, сосуды в фолликулярных центрах выявлялись у 3 из 8 больных. У четырех пациентов отмечался атипизм фолликулярных дендритических клеток в центрах фолликулов, которые идентифицировались антителом к CD23. У 5 пациентов в центрах фолликулов было много митозов. Во всех случаях выявлялась гиперваскуляризация интерфолликулярных областей за счет сосудов мелкого и среднего калибра и была видна инфильтрация плазматическими клетками, которые местами образовывали обширные поля. Для фолликулов плазмоклеточного варианта характерны тонкие эозинофильные тяжи внутри центров размножения, придающие слоистость. Эта особенность рисунка фолликулов позволяет отличать их от широких фолликулов при реактивной фолликулярной гиперплазии, где клетки располагаются плотно, заполняя весь центр размножения. По данным иммуногистохимии фолликулы представлены В-лимфоцитами, экспрессирующим CD20 и CD79a. В центрах размножения выявляется много фолликулярных дендритических клеток, идентифицируемых по CD23. Центры фолликулов не окрашиваются антителом к Bcl-2. В межфолликулярной зоне при окраске против антигенов СD38 и СD138 видны поля плазматических клеток. Т-клетки представлены преимущественно CD4+ Т-хелперами.

Лечение у всех больных с гиалино-васкулярным вариантом состояло в удалении пораженных лимфоузлов. Все больные с гиалино-васкулярным вариантом живы, рецидивов не было ни у кого. Напротив, у всех больных с плазмоклеточным вариантом наблюдалось прогредиентное или рецидивирующее течение. Трое больных умерли от некупируемой аутоиммунной гемолитической анемии, один пациент – от трансформации в В-крупноклеточную лимфому.

Таким образом, если гиалино-васкулярный вариант БК излечивается радикальным хирургическим удалением, то плазмоклеточный вариант остается трудной проблемой как с диагностической, так и с лечебной точки зрения. Диагноз плазмоклеточного варианта БК должен устанавливается после исключения инфекций, коллагенозов, аутоиммунных заболеваний и лимфом.

Неопухолевые лимфаденопатии составляют 29,9% среди обращений в ГНЦ РАМН по поводу увеличения лимфатических узлов.

По данным проспективного исследования, самыми частыми причинами неопухолевых лимфаденопатий являются бактериальные и вирусные инфекции в области головы и шеи (38,6%). Другие частые заболевания: EBV-инфекция (13,5%), коллагенозы и аутоиммунные заболевания (4,9%), бартонеллез (4%), туберкулез (2,3%), токсоплазмоз (2,3%), ЛАП на фоне кожных заболеваний (2,3%), саркоидоз (2,2%), цитомегаловирусная инфекция (2,0%), СПИД (1,0%). Дифференциальная диагностика должна быть направлена в первую очередь на выявление этих заболеваний.

Серологическая диагностика инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, может с высокой эффективностью использоваться для установления диагноза у больных в острой и реконвалесцентной фазах. Вне периодов острой инфекции серологические данные имеют вспомогательное значение.

Активация вируса Эпштейна-Барр может приводить к затяжной рецидивирующей лимфаденопатии. Состояние активации может проявляться повышением концентрации как всех антител (к капсидному (VCA), раннему (EA) и ядерному (EBNA) антигенам), так и изолированным повышением уровня антител к ядерному антигену.

При неопухолевых лимфаденопатиях гистологические изменения в лимфатических узлах могут быть подразделены на 8 групп: фолликулярная гиперплазия, паракортикальная гиперплазия, гранулематозный лимфаденит, гнойно-некротический лимфаденит, некроз узла как ведущий признак, синусный гистиоцитоз как ведущий признак, атрофические изменения, дерматопатический лимфаденит, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике. На эти группы приходится 84,6% всех вариантов гистологических изменений в лимфоузлах.

Изменения в непораженных опухолью лимфатических узлах при лимфогранулематозе и лимфомах не случайны и характеризуются признаками, соответствующими основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), а также признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция, синусный гистиоцитоз). В совокупности это оправдывает введение понятия «паранеопластическая лимфаденопатия».

Выявление некроза узла и выраженного синусного гистиоцитоза может свидетельствовать о наличии опухоли (57%). В таких случаях показана повторная биопсия. Выявление в лимфоузле признаков, частично отражающих строение опухолевой ткани (нарушение архитектоники, пролиферация сосудов, паракортикальная гиперплазия, выраженный склероз при отсутствии хронического воспаления в анамнезе), требуют особенно тщательного наблюдения за больным и выполнения повторных биопсий по показаниям.

Выделение гиалино-васкулярного и плазмоклеточного вариантов болезни Кастлемана имеет принципиальное значение, в силу различий в прогнозе и лечебной тактике при этих вариантах. Диагноз плазмоклеточного вариант БК должен устанавливаться после исключения инфекций, аутоиммунных заболеваний и лимфом. Плазмоклеточный вариант часто осложняется аутоиммунными процессами и может трансформироваться в крупноклеточную лимфому.

Диагностическая эффективность определения В-клеточной клональности методом фрагментного анализа ДНК составляет 96%. Это обусловлено выявлением ложно-положительных результатов у больных с фолликулярной гиперплазией, частота которых составляет 8%.

Диагностическая эффективность определения Т-клеточной клональности методом конформационного анализа одноцепочечных фрагментов ДНК составляет 84%. Это обусловлено как ложноположительными, так и ложноотрицательными результатами. Основной причиной ложноположительных результатов является возникновение значительных по размеру клонов на фоне реактивной пролиферации Т-клеток. Главной причиной ложноотрицательных результатов является незначительная примесь опухолевых клеток в образцах Т-клеточных лимфом.

Клональные перестройки генов антигенных рецепторов следует интерпретировать с учетом данных клиники, морфологии и иммунофенотипирования. Молекулярные методы оценки клональности должны быть включены в протоколы обследования пациентов с лимфаденопатиями.

Разработаны рекомендации по диагностики лимфаденопатий, в которых ключевую роль играет организация диагностического поиска с обязательным исследованием широкого спектра инфекций, а также клинических, цитоморфологических, иммунологических, молекулярных и серологических методов. Предложенные рекомендации позволили повысить диагностическую эффективность с 58% до 89%, снизить частоту выполнения биопсий с 46% до 23% и в 1,5 – 2 раза увеличить частоту установления нозологического диагноза в разных группах пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ю.В.Сидорова, Е.А.Пекло, Т.Н.Власик, А.Л.Меликян. «Опыт использования ПЦР для определения Т-клеточной клональности». Тер.архив, 2003, №7, стр 48 – 52.

2. Е.Н.Гласко Е.А.Семенова А.В.Королев А.Л.Меликян Е.Е. Звонков. Е.К. Егорова. «Изменение костного мозга при саркоидозе». Архив патологии, 2003, №6, стр.49-51.

3. А.Л.Меликян И.Б.Капланская Р.С.Самойлова. «Анализ этиологических причин реактивных лимфаденопатий в зависимости от гистологического варианта поражения лимфоузла». Матер. конференции «Новое в гематологии и клин.трансфузиологии» М.,2003,49-50.