Диагнозы Число случаев Клон Поли/олигоклон

Токсоплазмоз 6 случаев 1 5

Фолликулярная гиперплазия лимфоузлов на фоне аутоиммунных заболеваний (РА, АИГА, ИТП, полиартрит) 10 случаев 1 9

Фолликулярная гиперплазия лимфоузла на фоне вирусных и бактериальных инфекций 35 случаев 2 33

Всего случаев с доказанным отсутствием опухолевой пролиферации В-клеток 51 4 (8%) 47 (92%)

В-клеточные опухоли (В-ККЛ, ФЛ, ЛМК) 23 случая 23 0

Перестройки генов Т-клеточного рецептора определяли с помощью конформационного анализа одноцепочечных фрагментов ДНК. Нижний порог чувствительности этого метода, определенного при смешении клеточной линии Jurkat с CD3+ клетками здорового донора, составил 10 – 15%.

В исследование диагностической значимости включено 28 образцов лимфатических узлов с паракортикальной гиперплазией. Клональность была обнаружена у 2 больных из 9 с затяжной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна Барр. У всех других больных, включая 12 пациентов с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями, клональности выявлено не было. Результаты представлены в таблице 16.

В качестве контроля группы нами исследована группа больных с доказанными Т-клеточными опухолями. Результаты представлены в таблице 17.

Таблица 16. Результаты определения клональности при Т-клеточных реактивных процессах.

Диагнозы Число случаев Клон Поли/олигоклон

Лимфоузлы

Инфекция, вызванная EBV 9 2 7

ВИЧ-инфекция 3 0 3

ОРВИ 6 0 6

Паракортикальная гиперплазия 12 0 12

Всего 28 2 (7,6%) 26

Таблица 17. Результаты определения Т-клеточной клональности у больных Т-клеточными лимфомамии.

Диагнозы Число больных/ исследований Т+ T+/- T- ИПР СР

БГЛ 39/41 39 0 2 95% -

Т-ПЛЛ 8/10 10 0 0 100% -

Анаплазированная крупноклеточная лимфома 11/13 6 1 6 46%, 7% 7%

Периферические Т-клеточные лимфомы 43/50 40 4 6 80% 8%

Т-клеточные лимфомы кожи 24/30 29 0 1 96% -

Лимфобластная лимфома/Т-ОЛЛ 9/9 5 0 4 55% -

Всего 132/151 127 5 19 84% 3%

ИПР: истинно-положительные результаты; СР – сомнительные результаты; БГЛ – лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов; Т-ПЛЛ – Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

Исследование больных с паракортикальной гиперплазией при сравнении с группой больных с Т-клеточными лимфомами показало, что специфичность теста составляет 84%, чувствительность 76% и общая диагностическая эффективность 85%. Эти результаты обусловлены как выявлением ложноположительных клонов у больных с реактивными Т-клеточными пролиферациями, так и ложноотрицательными результатами у больных с Т-клеточными лимфомами. Основная причина ложноотрицательных случаев – малая примесь опухолевых клеток в образце. Так, наименьшая частота истинноположительных результатов (46%) получена в группе больных с анаплазированной Т-клеточной лимфомой, характеризующейся редкими опухолевыми клетками на фоне преобладающего реактивного микроокружения. Основная причина ложноположительных результатов – выявление доминирующих клонов, возникающих на фоне вирусных инфекции, в особенности вызванной вирусом Эпштейна-Барр.

Таким образом, наши исследования показали, что оценка клональности является важным вспомогательным методом для проведения дифференциального диагноза между реактивными и опухолевыми лимфопролиферациями. Молекулярные методы определения клональности необходимо включать в протоколы обследования пациентов с ЛАП. Важной стороной нашего исследования является то, что оно отражает истинную диагностическую ценность метода, поскольку клональность исследована в случаях, когда имеется истинная диагностическая проблема, например, интерпретация паракортикальной или фолликулярной гиперплазии. Это принципиально отличает наше исследование от других, в которых результаты определения клональности сравниваются у больных и здоровых доноров.

Диагностика инфекций

Диагностика бартонеллеза

Болезнь кошачей царапины - самое частое проявление бартонеллезной инфекции, не является редким заболеванием, однако, на практике, этот диагноз устанавливается редко. Чтобы определить место бартонеллезов в этиологической структуре заболеваний, сопровождающихся затяжными лимфаденопатиями, а также изучить спектр клинических проявлений бартонеллезов нами был исследован и проанализирован материал, состоящий как из коллекции архивных гистологических препаратов лимфатических узлов больных с неустановленным этиологическим диагнозом лимфаденопатии, так и проспективно наблюдаемых больных, которые были обследованы благодаря отлаженной серологической и молекулярной-биологической диагностике.

В результате проведенных исследований нами был диагностирован бартонеллез, вызванный B. henselae, у 10 больных. У всех пациентов диагноз был верифицирован на основании серологических исследований и/или данных ПЦР и секвенирования (определения нуклеотидной последовательности) амлифицированного в ПЦР гена бартонелл. Как свидетельствует наш опыт, клинические проявления БКЦ разнообразны. Самыми характерными и постоянными особенностями является сочетание лимфаденопатии и специфических эпидемиологических данных – контакта с кошкой и наличие царапин. Статистически значимых специфических особенностей лимфаденопатии выделить не удалось из-за небольшой выборки. Размеры лимфоузлов колебались в широких пределах. Hапример, у 1 больной наблюдался массивный конгломерат лимфатических узлов в подмышечной области. У всех больных отмечалась некоторая болезненность или чувствительность узлов при пальпации, однако этот признак может наблюдаться и при лимфопролиферативных заболеваниях. У 80% больных увеличивались подмышечные лимфоузлы, что объясняется локализацией места проникновения возбудителя в организм человека – преимущественно через кожу рук. У 2 больных, у которых входными воротами инфекции была конъюнктива, заболевание дебютировало с синдрома Парино (Parinaud). Давность лимфаденопатии была разной, в среднем 420 дней, причем у 5 больных течение заболевания носило рецидивирующий характер. По литературным данным, БКЦ протекает относительно легко и в большинстве случаев выздоровление происходит самостоятельно. Таким образом, нами представлена группа пациентов с более тяжелым течением БКЦ. Именно такая категория пациентов направляется на консультацию к гематологу.

Характерная гистологическая картина наблюдалась у 4 больных из 6. Определялось преимущественно абсцедирующее поражение лимфоузла с формированием гранулем.

Наши исследования доказали возможность установления диагноза БКЦ ретроспективно при исследовании архивных материалов 10-летней давности, а также обнаружения ДНК бартонелл в окрашенных гематоксилином и эозином микропрепаратах после соответствующей обработки. Несмотря на ограниченную возможность проведения ПЦР во многих клиниках, предварительные данные свидетельствуют, что этот метод позволяет надежно идентифицировать возбудителя, а при определении нуклеотидной последовательности ампликона провести точную идентификацию вида и даже штамма микроорганизма.

Таким образом, БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется длительная лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Бартонеллез следует диагностировать на основании серологического исследования в динамике и, по возможности, проведения ПЦР из биоптатов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта).

Диагностика EBV-инфекции

Существует довольно обширная категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается. Многие из этих больных отмечают лихорадку и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности. Обследование на многочисленные инфекции не дает результата. Вместе с тем, у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (EBV Nuclear Antigen). Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных и тактика их ведения не ясна. Мы проанализировали результаты серологических исследований на EBV у больных с затяжной лимфаденопатией. В исследование включено 62 больных с затяжной (>2 месяцев) лимфаденопатией неопухолевого генеза, обращавшихся в поликлинику ГНЦ РАМН. В зависимости от результатов серологического исследования пациентов подразделили на 5 групп: острая инфекция (n=17), реактивация (n=16), перенесенная инфекция с низким титром антител к EBNA (n=8), перенесенная инфекция с высоким титром антител к EBNA (n=16), отсутствие инфекции (n=5).

В группе больных с серологической картиной острой инфекции у 11 из 17 (65%) действительно имелась клиника недавно перенесенного инфекционного мононуклеоза. Однако эта серологическая картина выявлялась также у больных с хорошо доказанными другими заболеваниями, а также у пациентов, у которых ВЭБ-инфекция не могла быть первичной, судя по анамнестическим данным. В отличие от детей первичный контакт с ВЭБ у взрослых не всегда сопровождается клинической симптоматикой. У больных с другими диагнозами (инфекциями), вероятно, имело место сочетание первичной ВЭБ-инфекции с другими заболеваниями. Таким образом, серологическая картина острой инфекции существенно коррелировала с клиникой первичного инфекционного мононуклеоза.

Пациенты с серологической картиной реактивации ВЭБ-инфекции могли быть разделены на 3 клинических категории: рецидив инфекционного мононуклеоза (18%), другое инфекционное заболевание (25%), диагноз не установлен (57%). Последняя группа включала больных с сочетанием изолированной лимфаденопатии и серологических свидетельств реактивации EBV-инфекции при отсутствии иных причин, объясняющих эту клинику. У больных с другими диагнозами могла иметь место реактивация ВЭБ инфекции на их фоне. У большинства пациентов в течение 2 лет клиническая симптоматика регрессировала.