Выявлена Т-клональность 4 года Шейный лимфоузел

Периферическая Т-клеточная лимфома (лимфома Леннерта)

5 И.А.А. м 56 Шейный слева

Очаговая паракортикальная реакция (плазматические клетки, макрофаги). Пролиферация сосудов.

Выраженный синусный гистиоцитоз 4 месяцев Узел не известен

Лимфома Леннерта

6 П.Ю.Ю. м 38 Подмышечный справа

Фолликулы с большим числом макрофагов в отдельных центрах. Очаговый синусный гистиоцитоз. 7 месяцев Спленэктомия, биопсия печени

Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома

7 З.А.Н.

ж 45 Шейный слева

Паракортикальная реакция (лейкоциты, плазматические клетки). Структура сохранна. Умеренно выраженный синусный гистиоцитоз. Участки склероза, кариорексиса. 2 месяца Подмышечный слева

Ангиоиммунобластная лимфома

8 И.К.В.

м 19 Подмышпечный взят по подозрению на рецидив спустя 3 года от ремиссии

Структура сохранна. Умеренно выраженный синусный гистиоцитоз 11 месяцев Внутригрудной лимфоузел

Периферическая Т-клеточная лимфома.

9 Т.А.В м 32 Левый подмышечный

зоны склероза,

очаговый синусный гистиоцитоз 10 дней Левый шейный

Периферическая Т-клеточная лимфома

( Ш.М.Е. м 44 Конгломерат в шейно-надключичной области. Гранулематозный лимфаденит. В дальнейшем диагностирован туберкулез Одновре-менно Из того же конгломерата

Периферическая Т-клеточная лимфома.

( в анализ паранеопластических изменений не включен.

Таким образом, наиболее универсальными признаками, которые могут наблюдаться как при лимфоме Ходжкина, так и при В- и Т-клеточных лимфомах являются синусный гистиоцитоз и некроз. Некоторые признаки специфичны для определенных видов лимфом. Гистологическая картина может характеризоваться признаками, свойственными в той или иной степени основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), признаками, отражающими реакцию компартмента лимфоузла на диссеминацию опухоли (синусный гистиоцитоз), признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция), признаками начального очагового поражения ткани лимфоузла.

Совокупность этих данных позволяет нам предложить понятие «паранеопластическая лимфаденопатия». Выделение этого понятия имеет как теоретическое, так и практическое значение. Анализ характера гистологических изменений в увеличенных, но не пораженных опухолью лимфоузлах, позволяет лучше понять процесс метастазирования. Четкое представление о вариантах паранеопластических изменений повышает диагностическую эффективность, в частности, позволяет формулировать показания к повторной биопсии. Важным наблюдением, оправдывающим выделение данного понятия, является тот факт, что у многих больных с лимфогранулематозом и лимфомами непораженные опухолью лимфоузлы могут достигать больших размеров. Мы предполагаем, что эти изменения обусловлены биологическими особенностями опухолевого клона в каждом случае, поскольку только этим может объясняться длительный анамнез лимфаденопатии и значительные размеры паранеопластических лимфоузлов.

Анализ реактивных лимфаденитов у больных с опухолями, доказанными ранее.

В 23 случаях (6%) реактивные изменения выявлены в лимфоузлах, удаленных по поводу предполагаемого рецидива лимфогранулематоза. Из них у 8 больных (35%) констатирована инфекция, в том числе 1 случай туберкулеза. В 8 случаях изменения носили преимущественно атрофический характер вследствие перенесенной химиотерапии.

В 7 случаях (30%) реактивные изменения в лимфоузлах выявлены при биопсиях, выполненных в рамках стадирования экстранодальных лимфом. У двоих больных с кожными лимфомами имела место паракортикальная реакция вследствие дерматопатических изменений. У остальных 5 пациентов картина была непримечательна.

Реактивный лимфаденит на фоне существующей опухоли выявлен в 16 случаях. Причинами выполнения биопсии были подозрение на трансформацию опухоли , поиск инфекции, уточнение диагноза.

Роль вспомогательных методов диагностики лимфаденопатий.

Обследование больных с лимфаденопатиями предполагает дифференциальный диагноз с опухолями, а также исключения множества инфекций. Исследование В- и Т-клеточной клональности при диагностически трудных гистологических вариантах – фолликулярной и паракортикальной гипреплазии ранее не проводилось. В данной работе мы исследовали диагностическую значимость определения перестроек генов антигенных рецепторов с помощью ПЦР для оценки клональности.

Диагностика большинства инфекций, вызывающих лимфаденопатии, хорошо разработана. Однако серологическая и/или молекулярная диагностика бартонеллеза в нашей стране практически не применяется. Вместе с тем, в нашей работе БКЦ составляет 4% в этиологической структуре лимфаденопатий и часто представляет диагностическую проблему. Большую трудность представляет интерпретация результатов серологических исследований EBV-инфекции у больных с затяжными лимфаденопатиями. Роль вируса Эпштейна-Барр в патогенезе затяжных многолетних лимфаденопатий не ясна. В данной работе мы изучили результаты серологических исследований у больных с затяжными лимфаденопатиями.

Молекулярные методы оценки клональности в диагностике лимфаденопатий.

Исследование клональности существенно дополняет диагностику лимфатических опухолей. Мы исследовали роль определения перестроек генов В-клеточного рецептора при фолликулярной гиперплазии, а генов Т-клеточного рецептора при паракортикальной гиперплазии. Такая постановка задачи принципиально нова, поскольку в большинстве работ, посвященных оценке клональности, лимфатические опухоли сравнивались с образцами ткани, полученными от здоровых доноров.

Для определения В-клеточной клональности использовали метод фрагментного анализа. В эксперименте с определением чувствительности метода было установлено, что минимальная примесь клеток с одинаково перестроенным вариабельным регионом, при которой клональность определяется составляет 0,5%. По сравнению с другими способами определения клональности данный уровень чувствительности очень высок.

В исследование диагностической значимости определения В-клеточной клональности включено 74 больных. Опытную группу составил 51 больной с различными заболеваниями, приведшими к фолликулярной гиперплазии лимфоузлов. Из них 6 пациентов имели токсоплазмоз, 10 – различные аутоиммунные заболевания и 35 фолликулярную гиперплазию как доминирующий признак на фоне различных бактериальных и вирусных заболеваний. Контрольную группу составили 23 больных с различными В-клеточными лимфомами, наличие которых было доказано стандартными морфоиммунологическими методами.

Среди больных с фолликулярной гиперплазией В-клеточная клональность была выявлена у 4 больных из 51, что составило 8%. У больных В-клеточными опухолями частота выявления клональности методом фрагментного анализа составила 100%. Таким образом, специфичность теста составляет 100%, чувствительность – 94%, диагностическая эффективность теста – 95%.

У 4 больных с фолликулярной гиперплазией отмечены доминирующие клональные пики. У троих из них была затяжная лимфаденопатия, у одного пациента - доказанный токсоплазмоз. Анализ пиков, которые наблюдались у больных с реактивной фолликулярной гиперплазией, позволил выявить некоторые особенности. У всех больных с фолликулярной гиперплазией выявлялись доминирующие пики на поликлональном фоне. При лимфомах поликлонального фона практически не наблюдалось. Иными словами, в случаях с ложноположительными результатами не было картины явной клональности. Эти случаи могли быть обусловлены доминированием определенных В-клеточных клонов, возникшим в результате длительной антигенной стимуляции. В связи с этим мы ввели в интерпретацию результатов дополнительный критерий, основанный на соотношении доминирующего и фоновых пиков. Подсчет отношения доминирующего пика к усредненному значению фоновых пиков показал, что во всех случаях оно было меньше 8. Это значение позволяет дискриминировать экспансию отдельных клонов неопухолевого происхождения от опухоли.

Таблица 15. Результаты определения В-клеточной клональности при фолликулярной гиперплазии и доказанных В-клеточных опухолях