У троих пациентов клиническая картина была иной. Интервал между биопсиями составил 18 месяцев (5 – 34). У всех имелась затяжная лимфаденопатия со значительным увеличением лимфоузлов. Несмотря на это, лимфатические узлы были поражены только частично. У всех больных спустя несколько лет развилась генерализованная фолликулярная лимфома. Ни у кого из больных при первом обследовании не был поражен костный мозг. В диагностике имеют значение исследование на bcl-2, выявление транслокации t(14;18), оценка клональности.

Таблица 13. Больные с очаговой фолликулярной лимфомой.

№ ФИО пол возраст Первая биопсия Интервал между биопсиями Повторная биопсия, вариант лимфомы

1 Л.И.А.

ж 37 Паховый слева 4 х 4 см

Очаговая фолликулярная лимфома на фоне сохраненной структуры лимфатического узла. 1 месяц Паховый слева 4 х 3 см

Фолликулярная лимфома Локальное облучение в дозе 40 Грей. Ремиссия 9 лет

2 П.А.В м 31 Подмышечный узел слева 4х5 см.

Флоридная фолликулярная гиперплазия. Ретроспективно по иммуногистохимии фолликулярная лимфома in situ/ 1 месяц Внутрибрюшной лимфоузел Фолликулярная лимфома

3 Ш.Е.Б. м 63 Паховый 4 х 3 см

Фолликулы с крупными и мелкими реактивными центрами расположены в несколько рядов. 34 месяца Паховый узел из того же конгломерата 8 х 7 х 5 см

Фолликулярная лимфома II градации.

4 Ш.Э.П ж 53 Подмышечный узел справа Выраженная фолликулярная гиперплазия. Уже при первой биопсии выявлялись цитогенетические аберрации. 13 месяцев

2 месяца (15 от первой биопсии) Подмышечный лимфоузел Диагноз лимфомы не установлен

Генерализация.

Надключичный лимфоузел.

Фолликулярная лимфома.

5 М.С.Р. м 49 Паховый лимфоузел

Фолликулярная гипреплазия. 5 месяцев Лимфоузел из того же конгломерата

Фолликулярная лимфома

Характеристика гистологических изменений, наблюдавшихся до диагностики Т-клеточных лимфом.

Мы располагаем наблюдением за 10 больными, у которых диагноз Т-клеточной лимфомы был установлен по повторной биопсии лимфоузлов или других органов, в то время как первая биопсия не позволила установить правильный диагноз (таблица 14). Изменения в непораженных опухолью лимфоузлах в этой группе во многом сходны с группой больных с лимфогранулематозом. Однако имелись и характерные особенности.

Средний возраст больных - 35,8 лет, разброс 24 - 56 лет. Из 10 больных 2 имели анаплазированную Т-крупноклеточную лимфому, 3 – лимфому Леннерта, 2 пациентов – специфические варианты Т-клеточных лимфом (ангиоиммунобластная и гепатолиенальная) и 3 – периферические неклассифицируемые Т-клеточные лимфомы.

Один пациент в анализе сопутствующих опухолям изменениях не учитывался, поскольку в биоптате лимфоузла, взятого из шейно-надключичной области, выявлен гранулематозный лимфаденит и впоследствии диагностирован туберкулез наряду с Т-клеточной лимфомой. У 9 больных из повторяющихся изменений обращали на себя внимание синусный гистиоцитоз, паракортикальная реакция и формирование эпителиоидно-клеточных гранулем.

Синусный гистиоцитоз отмечался у 5 пациентов (50%). Реакция наблюдалась преимущественно со стороны промежуточных синусов. У большинства больных она носила очаговый характер. Синусный гистиоцитоз мог выявляться в удаленных узлах, не прилежащих к опухоли.

Паракортикальная гиперплазия выявлена у 3 больных, со следующими диагнозами: ангиоиммунобластная лимфома, Т-крупноклеточная анаплазированная лимфома и лимфома Леннерта. Полиморфноклеточная инфильтрация паракортикальной зоны типична для Т-клеточных опухолей. На начальных этапах развития лимфомы, когда опухолевая инфильтрация еще не приводит к стиранию рисунка лимфоузла, констатировать лимфому чрезвычайно трудно. Интервал между биопсиями у 3 пациентов не превышал 4 месяцев. У всех больных паракортикальная реакция была очаговой. Клеточный состав мог соответствовать опухоли. Можно предполагать, что в этих 3 случаях имело место начальное поражение лимфоузла Т-клеточной лимфомой.

Отдельную группу составляют пациенты с лимфомой Леннерта (лимфоэпителиоидно-клеточный вариант периферической Т-клеточной лимфомы) [Daneshbod Y, 2006]. В нашей выборке 3 больных с лимфомой Леннерта. У двоих из них при первой биопсии констатирован гранулематозный лимфаденит (при положительных результатах определения Т-клеточной клональности), у 1 - имела место преимущественно паракортикальная гиперплазия и синусный гистиоцитоз. Впоследствии у всех диагностирована лимфома Леннерта.

Таблица 14. Реактивные изменения до установления диагноза Т-клеточных лимфом.

№ ФИО пол возраст Первая биопсия срок Повторная биопсия, вариант лимфомы

1 Ш.А.А. м 24 Надключичный и подмышечный

ангиофолликулярная гиперплазия, паракортикальная реакция 4 месяца Надключичный

ALK+ Т-крупноклеточная лимфома

2 Б.Е.А.

ж 25 Конгломерат в надключичной области. Удалено 4 узла. В двух картина непримечательна, в одном некроз. Только в 1 из 4 - лимфома одновре-менно Одновременно из того же конгломерата

ALK+ Т-крупноклеточная лимфома

3 О.И.С. ж 32 Конгломерат в шейной области

2 биопсии, при первой взято 2 узла. В одном гранулематозный лимфаденит, в другом лимфома Леннерта 1 месяц Из того же конгломерата

Периферическая Т-клеточная лимфома.

4 В.С.В. м 43 Подчелюстной

гранулематозный лимфаденит