Delist.ru

Системные изменения гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями портальной гипертензии (30.01.2008)

Автор: Куликов Владимир Евгеньевич

КДО, мл 128,1(3,9 131,4(5,9 134,1(6,9 120,6(4,4

Переднезадний размер предсердия, мм 38,6(3,5 40,9(4,8 43,1(4,7* 33,7(1,9

ММЛЖ, г 202,3(31,4 238,8(29,4 267,3(33,9* 193,4(21,6

ФВ, % 69,9(7,8 70,8(8,8 74,1(11,1 66,4(2,7

Vmaх Е, см/с 74,8(13,4 69,8(16,5 70,1(15,4 76,1(15,6

Vmaх А, см/с 67,1(15,3 70,9(16,1 71,9(13,1 57,2(9,8

Vmaх Е/А, усл. ед 1,26(0,9 1,15(1,3 1,46(1,6 1,36(0,4

DT, мс 168,1(23,3 158,2(29,4 153,8(15,3 191,3(24,7

IVRT,мс 76,9(13,4 78,5(15,3 79,3(19,8 77,9(12,3

Примечание:*– р<0,05 при сравнении средних значений между подгруппами больных и контролем

Так, если у больных ЦП в подгруппах Child А, В статистически достоверных структурно-функциональных изменений не было выявлено, то у больных ЦП в подгруппе Child С отмечалось статистически достоверное изменение левых отделов сердца за счет увеличения ТМЖП, ЗСЛЖ до 12,9(1,3 и 13,5(1,4 мм соответственно, дилатации предсердия до 43,1(4,7 мм и увеличения ММЛЖ до 267,3(33,9 г. Фракция выброса статистически достоверно не менялась, но имела тенденцию к повышению до 74,1(11,1%. Также отмечалась тенденция к уменьшению времени изоволюмического расслабления до 153,8(15,3 мс и повышению времени замедления потока раннего диастолического наполнения до 79,3(19,8 мс, что было характерно преимущественно для больных ЦП в подгруппе Child С.

В данной выборке больных ЦП Child А, В преобладали лица с вариантами ремоделирования ЛЖ с нормальной величиной ММЛЖ, которые в общем составляли 57,8%. В группе больных ЦП Child С в большей степени (68,3%) преобладала ГЛЖ (с концентрической и эксцентрической типами геометрии) с увеличением ММЛЖ. Вариант эксцентрической ГЛЖ с дилатацией ЛЖ довольно редко (до 1,9%) встречался среди больных ЦП Child А и в несколько раз чаще (22,3%) среди больных ЦП Child С.

У больных ЦП встречались все типы геометрии ЛЖ. Как правило, их динамика зависела от стадии компенсации портальной гипертензии и прослеживалась по ступеням: нормальная геометрия ЛЖ - ремоделирование ЛЖ – изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки (или задней стенки ЛЖ) - концентрическое ремоделирование ЛЖ – эксцентрическая ГЛЖ (без дилатации полости и с дилатацией полости ЛЖ) – концентрическая ГЛЖ. В случае эксцентрической ГЛЖ как при отсутствии, так и при наличии дилатации полости ЛЖ в отличие от концентрической ГЛЖ одним из определяющих факторов развития ГЛЖ являлся размер полости ЛЖ, а не гипертрофия ее стенок. Причиной дилатации ЛЖ при эксцентрическом варианте ГЛЖ служили факторы объемной нагрузки, снижения периферического сопротивления, увеличения объема циркулирующей крови и фракции выброса. Процесс ремоделирования сердца охватывал не только его «геометрическую форму», но и массу, причем иММЛЖ во всех вариантах ремоделирования ЛЖ (даже при условиях, когда он не выходил за границы нормы) превосходил аналогичную величину от группы контроля более чем на 5-7 г/м2. Также процесс ремоделирования охватывал не только ЛЖ, но и левое предсердие, что в большей степени проявлялось у больных ЦП Child С. Увеличение переднезаднего размера левого предсердия до 43,1(4,7 мм у данной категории больных было наиболее выраженным при концентрическом ремоделировании ЛЖ и концентрической ГЛЖ.

Нарушение диастолической функции ЛЖ при портальной гипертензии наблюдалось даже при отсутствии его гипертрофии. Так было выявлено, что диастолическая дисфункция ЛЖ развиваясь у 87,3% больных ЦП, не всегда являлась результатом его гипертрофии. В 12,7% случаях диастолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у больных ЦП без признаков гипертрофии миокарда.

У больных ЦП прослеживается зависимость нарушения диастолической функции ЛЖ от фазы компенсации заболевания. Так у больных ЦП Child С уменьшается доля нормальной модели релаксации ЛЖ и одновременно увеличиваются показатели глубины и распространенности моделей нарушения релаксации, что подтверждается наличием рестриктивного типа нарушения релаксации ЛЖ. Анализ диастолической функции ЛЖ у больных ЦП показал, что при вариантах его ремоделирования без гипертрофии диастолическое наполнение ЛЖ наиболее страдает при изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки и/или концентрическом ремоделировании ЛЖ, а в случае развития ГЛЖ – при концентрическом ее варианте и в меньшей степени при эксцентрической ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. Так при гипертрофии миокарда и без нее отношение скоростей трансмитрального кровотока Е/А составило в среднем 0,76 и 1,1 соответственно. При этом у больных с гипертрофией ЛЖ толщина перегородки коррегировала с отношением трансмитральных скоростей r=-0,68 и р=0,03.

У всех больных ЦП была проведена корреляционная зависимость между параметрами гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональными показателями сердца. Было выявлено, что наибольшая зависимость между максимальной ЛСК по ВВ, максимальной ЛСК по ОПА и параметрами центральной гемодинамики отмечалась у больных ЦП с наименьшими скоростными показателями кровотока в ВВ и ОПА, указывающие на ишемию печени. Так коэффициенты корреляции между максимальной ЛСК по ВВ и отношением Е/А ЛЖ, ПЖ составляли 0,81 и 0,72, между максимальной ЛСК по ОПА и Е/А ЛЖ, ПЖ – 0,59 и 0,55 соответственно.

Изменения структурно-функциональных параметров правого отдела сердца представлены в табл. 6.

Таблица 6

Структурно-функциональные показатели правого отдела сердца

у больных ЦП (M(s)

Параметры Группы наблюдения Контроль

ЦП Child А (n=85) ЦП Child В (n=78) ЦП Child С (n=69)

Переднезадний размер предсердия, мм: 36,5(4,1 40,2(3,9 48,9(15* 34,4(3,4

Переднезадний размер желудочка, мм 30,3(3,4 31,9(4,2 33,9(4,1 28,1(1,7

Толщина передней стенки желудочка, мм 3,3(0,9 3,7(0,8 3,9(1,2 3,1(0,6

Легочная артерия, мм 26,7(2,7 27,9(2,9 28,4(3,1 24,8(2,4

Среднее давление в ЛА,

мм рт.ст. 19,4(5,1 23,9(4,8 29,4(2,8* 14,1(3,1

Vmaх Етк, см/с 61,4(10,5 60,1(9,1 55,3(13,4 62,2(10,6

Vmaх Атк, см/с 43,5(10,3 44,1(13,8 49,4(12,9 43,3(11,1

Vmaх Е/А, усл. ед. 1,69(3,9 1,36(1,7 1,12(1,8 1,43(0,4

АТ, мс 126,1(28,1 125,1(21,4 121,6(29,4 139,8(21,4

ЕТ, мс 284,1(28,5 292,1(28,8 295,1(30,4 272,9(29,3

АТ/ЕТ, усл. ед 0,44(0,09 0,42(0,08 0,40(0,09* 0,51(0,03

Примечание:*– р<0,05 между подгруппами больных и контролем

Как видно из данных, представленных в табл. 6, у больных ЦП на фоне снижения компенсации заболевания отмечается изменение показателей гемодинамики правых отделов сердца за счет дилатации предсердия до 48,9(1,5 мм и повышения давления в легочной артерии до 29,4(2,8 мм рт. ст.. Тенденция к гипертрофии желудочка сочеталась с нарушением его диастолической функцией. Модель аномальной релаксации была выявлена у 26,3%, псевдонормализации – у 21,8% и рестриктивного нарушения расслабления – у 15,1% больных. Кроме того, была выявлена общая тенденция к уменьшению времени ускорения кровотока, к увеличению времени продолжительности изгнания крови из желудочка и снижению отношения АТ/ЕТ (р<0,05), что указывало на увеличение легочного сопротивления и наличие легочной гипертензии.

У больных ЦП со структурно-функциональными нарушениями сердца результаты эхографических расчетов были подтверждены морфометрическими исследованиями при аутопсии в 23,8% случаях. При данном сравнении расхождений между двумя методами выявлено не было. При исследовании правых отделов сердца основным морфологическим критерием, подтверждающим наличие гипертрофии ПЖ, было увеличение желудочкового индекса более 0,6 ед., определяемое при раздельном взвешивании сердца. Также на основании параметров желудочкового индекса выделялись две степени гипертрофии правого желудочка: низкая степень гипертрофии ПЖ при индексе 0,61-0,85, при индексе выше 0,86 – высокая степень гипертрофии ПЖ. Дополнительными макроморфометрическими критериями являлись утолщение стенки правого желудочка более 0,4 см и чистая масса правого желудочка более 80г. При гипертрофии ПЖ доля пораженных крупных и мелких ветвей легочной артерии составляла 15,5-13,5%. Индекс Фултона составлял менее 2. При ГЛЖ общий вес свободной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки превышал 215-225 г, общий вес желудочков превышал более 250 г, а общий вес свободной стенки правого желудочка составлял более 65 г.

Таким образом, процесс ремоделирования сердца у больных циррозами печени охватывает левые и правые отделы сердца, включает целый комплекс структурных нарушений – собственное ремоделирование и нарушение диастолической функции сердца. Развитие систоло-диастолической дисфункции миокарда с развитием ХСН преимущественно наблюдается у больных ЦП в подгруппе Child С с наличием выраженных изменений параметров гепатопортальной гемодинамики в воротной вене и в общей печеночной артерии. Также данную патологию в формировании ХСН у больных ЦП можно объяснить нарушением «периферической» гемодинамики. Так возникающее вследствие неэффективности системной гемодинамики снижение перфузии тканей сопровождалось развитием гипоксии, а также нарушением микроциркуляции, приводящие к активации нейрогормонов, включая норадреналин, АII и альдостерон. Нейрогуморальная дисрегуляция подтверждена применением (-адреноблока-тором (атенололом). После его применения у больных ЦП диастолическая дисфункция ЛЖ была нивелирована в 47% случаях.

Подтверждением влияния фактора некроза опухоли - ( (ФНО-() при ишемии печени на развитие ХСН у больных ЦП является применение лизиноприла. При приеме лизиноприла (10-20 мг/сут.) в течении 24 недель у больных ЦП отмечалось не только улучшение параметров гепатопортальной гемодинамики, но и структурно-функциональных показателей сердца за счет уменьшения массы миокарда ЛЖ на 14,2%, увеличения скорости (пик Е) трансмитрального диастолического потока на 12,6%, снижения скорости кровотока в систолу предсердия (пик А) на 4,5% и коррекции отношения Е/А на 15,6%. Терапия лизинорилом приводит не только к предотвращению ишемического повреждения печени за счет улучшения параметров гепатопортальной гемодинамики, но и к торможению прогрессирования ХСН за счет воздействия на ФНО-(. Применение специфических антагонистов ФНО-(, таких как лизиноприл, является перспективным в лечении ХСН на фоне ПГ у больных ЦП.

Динамика кровообращения в сосудах головного мозга у больных ЦП

загрузка...