Delist.ru

Системные изменения гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями портальной гипертензии (30.01.2008)

Автор: Куликов Владимир Евгеньевич

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 61 таблицей. Библиография включает 340 источников, из них - 214 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Было обследовано 638 больных ХЗП. Диагнозы заболеваний ставились в полном соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1996). Перечень обязательных исследований был в полном соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998). Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту.

Все больные ХЗП были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 324 больных ХГ В и С, во вторую – 314 больных ЦП вирусной этиологии. Согласно классификации хронических гепатитов все больные ХГ были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 112 больных с минимальной степенью активности, вторую подгруппу – 109 больных с умеренной степенью активности, в третью подгруппу были включены 103 больных с выраженной степенью активности. Средний возраст всех больных ХГ составил 42,7(2,5 лет.

На основе классификации Child-Pugh (1996) все больные ЦП были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу (Child А) составили 108, вторую подгруппу (Child В) – 105 больных, в третью подгруппу (Child С) вошел 101 больной. Средний возраст всех больных ЦП составил 48,3±4,2 лет.

Всем больным ХЗП проводилось исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С. Определялись антигены гепатита В (HBsAg, HBeAg), антитела к гепатиту В (AntiHBs, AntiHBe, AntiНВcor суммарные) и классов М (IgM) и G (IgG), антитела к гепатиту С (AntiHCV) методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Рош-Москва», а также полимеразной цепной реакции HCV RNA и HBV DNA с использованием наборов фирмы «Литех» (Москва). Маркеры HBV в фазе репликации были выявлены у 108 (33,3%), в фазе интеграции – у 75 (23,1%) больных. Маркеры HСV в фазе репликации были выявлены у 79 (24,4%), в фазе интеграции – у 62 (19,2%) больных.

Для гисто-морфологической верификации диагноза проводилась пункционная биопсия печени по методу Мингини под контролем проведения ультразвукового сканирования. При гистологическом исследовании гепатобиоптатов оценивалась активность процесса, определялись индекс гистологической активности и степень фиброза по V.J. Desmet et al. (1994). Кроме того, объектом исследований печени, почек, головного мозга и сердца служил аутопсийный материал.

Лабораторные исследования включали общие анализы крови (с подсчетом числа тромбоцитов по Фонио) и мочи. Развернутый биохимический анализ крови включал определение концентрации билирубина (коньюгированной и неконьюгированной фракций), активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, тимоловой пробы, а также исследования на холестерин, ?-липопротеиды, общий белок и белковые фракции, иммуноглобулины, криоглобулины, остаточный азот. Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия). Показатели системы гемостаза состояли из определения протромбинового индекса, толерантности плазмы к гепарину, концентрации фибриногена, фибриназной активности и фибринолитической активности. Изучались показатели реологии крови - кажущаяся динамическая вязкость, предельное напряжение сдвига и коэффициент агрегации эритроцитов, гематокрит.

Для выявления ВРВП проводилась ФГДС на аппарате «Olympus» (Япония), 6,1% больных была выполнена лапароскопия аппаратом диагностической системы «К. Storz» (Германия). Для исследования функции почек определялись общий анализ мочи, калий-натриевый баланс, проводилась проба Реберга – Тареева. Для оценки прогрессирования и стадии хронической ПЭ проводились тест Рейтана и электроэнцефалография.

Ультразвуковая диагностика органов и сосудов брюшной полости, забрюшинного пространства, центральной, церебральной и периферической гемодинамик проводилась на ультразвуковом аппарате «Аloka SSD – 5000» (Япония) мультичастотными конвексными датчиками 2,5-3,5 и 7,5 MHz в режимах энергетического и цветового картирования с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора.

У всех больных проводились УЗИ печени и селезенки с одновременным определением параметров кровотока в них по методу В.В. Митькова (2002). Определялись размеры печени (косой вертикальный размер правой доли по среднеключичной линии, переднезадний размер (толщина) левой доли в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии и переднезадний размер (толщина) хвостатой доли) и селезенки. Кроме того, изучались качественные характеристики печени (контур, края, структура паренхимы, эхогенность ткани, звукопроводимость). Истинные линейные размеры селезенки и ее площадь определялись в положении больного на спине при продольном (по межреберным промежуткам) сканировании. При эхографическом исследовании селезенки определялись также контур и эхогенность ткани.

Диаметр, площадь поперечного сечения ВВ и параметры кровотока определялись во внепеченочном отделе при спокойном дыхании. Определялись максимальная ЛСК и ОСК. При этом угол наклона допплеровского пучка к оси ВВ составлял 55о. Параметры кровотока в СВ изучались из поперечной плоскости сканирования в эпигастральной области. Измерялись диаметр и площадь поперечного сечения. Максимальная ЛСК и ОСК изучались при наклоне допплеровского пучка к оси вены в 35о.

У всех больных ХЗП изучались параметры гемодинамики (диаметр, площадь поперечного сечения, максимальная и минимальная линейные скорости кровотока, индексы резистентности и пульсативности) в ОПА.

Ультразвуковая диагностика церебрального кровотока проводилась по методике, предложенной В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (2003). Во ВСА и ПА экстракраниального отдела измерялись диаметр, максимальная ЛСК и ее контралатеральная асимметрия, ОСК, PI, RI. В СМА первого порядка обеих гемисфер изучались максимальная ЛСК и ее контралатеральная асимметрия. Также определялся функциональный резерв ПСА и ЗСА системы Виллизиева круга.

Для определения размеров почек, изучения их строения, а также для исследования их гемодинамики применялся ультразвуковой метод. Параметры артериального кровотока (максимальная и минимальная ЛСК, PI, RI) изучались в сегментарных и междолевых артериях.

Эхокардиография проводилась в М-модальном и двумерном режимах по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (Фейгенбаум Х., 1999; Sahn D.J., et al., 1978). Допплер-эхокардиография проводилась в 1 - 2 день при поступлении в стационар и повторно перед выпиской. Исследования были проведены 232 больным ЦП различной стадии компенсации и 243 больным ХГ различной степени активности без пороков (врожденных и приобретенных) сердца, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронических обструктивных заболеваний легких и статистически достоверно не отличавшихся по возрасту и полу (по подгруппам). Средний возраст больных составил 47,3(3,8 лет, лиц контрольной группы - 45,7(4,1 лет.

Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М-режиме определялись, согласно Penn Convention, ТМЖП и ТЗСЛЖ в систолу/диастолу, КСР и КДР ЛЖ, а также размер ЛП. КДО и КСО ЛЖ, УО вычислялись по формулам L. Teichholz (1996). Рассчитывались УО, ФВ, ФУ ЛЖ. Рассчитывались также иКДР ЛЖ как отношение КДР (в см) к площади поверхности тела (в м2).

Масса миокарда левого желудочка и его гипертрофия определялись на основании расчета ММЛЖ по формуле «Пенн-куб» ММЛЖ=1,04 ( ((ТМЖПд + ТЗСЛЖд + КДР)3 – (КДР)3) – 13,6 (Devereux R.B., Reichek N., 1977) и ее индексированной площади поверхности тела величины – иММЛЖ. Согласно Фрамингемскому исследованию за уровень ГЛЖ был принят критерий иММЛЖ, превышающей 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин. Среди больных с нормальной величиной ММЛЖ в соответствии с рекомендациями P. Verdecchia et al. (1994) выделялись следующие варианты ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ (I тип), когда ОТМЖП=2(ТМЖПд/КДР, где КДР ЛЖ и ОТЗСЛЖ=2(ТЗСЛЖ д/КДР были меньше 0,45; концентрическое ремоделирование левого желудочка (II тип), когда ОТМЖП и ОТЗСЛЖ больше 0,45; изолированная гипертрофия МЖП (III тип), когда ОТМЖП больше 0,45, а ОТЗСЛЖ меньше 0,45; изолированная гипертрофия ЗСЛЖ (IV тип), когда ОТМЖП меньше 0,45, а ОТЗСЛЖ больше 0,45.

В соответствии с классификацией A. Ganau et al. (1992) на основании критерия ОТС миокарда, рассчитанная по формуле ОТС=(ТМЖПд + ТЗСЛЖд) / КДР, выделялись следующие типы геометрической модели ГЛЖ: концентрическая ГЛЖ (V тип), если ОТС больше 0,45 и эксцентрическая ГЛЖ, если ОТС меньше 0,45. В соответствии с рекомендациями D. Savage et al. (1987) и данными, приведенными Е.В. Шляхто и соавт. (1999), геометрия концентрического типа ГЛЖ была разделена на две подгруппы: концентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ (VI тип) и концентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ (VII тип). Разделение проводилось на основании индекса КДР ЛЖ (КДР/S, где S – площадь поверхности тела). Если эта величина была больше 3,2 см/м2 у женщин и 3,1 см/м2 у мужчин, в этом случае признавалась дилатация ЛЖ и VI тип ремоделирования, при значении данных параметров ниже указанного уровня – VII тип ремоделирования без ГЛЖ.

По аналогии с левыми отделами оценивалась систолическая функция правых отделов сердца. Проводились измерения переднезаднего размера желудочка и предсердия, толщины правой стенки желудочка в диастолу, ударного и минутного объемов желудочка, фракции выброса. Кроме того, измерялся диаметр основного ствола легочной артерии с определением среднего давления по А. Kitabatake et al. (1983), а также давление в предсердии методом, предложенным В. Кirsbir et al. (1988).

Оценка степени нарушения диастолической функции левого и правого желудочков проводилась согласно рекомендациям Thomas J.D. et al. (1991). Основными параметрами диастолической функции левого желудочка служили максимальная скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), максимальная скорость наполнения в систолу предсердия (пик А), их отношение (Е/А), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT), время изоволюмического расслабления (IVRT). Оценка диастолической функции правого желудочка осуществлялась по параметрам трикуспидального кровотока. Измерялись показатели максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ (пик Е) и в фазу систолы предсердия (пик А), рассчитывалось соотношение между пиками Е/А, время ускорения кровотока из желудочка (АТ), продолжительность изгнания крови из желудочка (ЕТ), отношение АТ/ЕТ. Выделялись три модели диастолической дисфункции желудочков (аномальной релаксации, псевдонормализации и рестриктивное нарушение расслабления).

Была проведена корреляционная зависимость между параметрами гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональными показателями сердца, а также параметрами церебрального кровотока.

Для дифференциальной диагностики ХЗП проводились КТ (аппарат «Somatom ARS» фирмы «Siemens» (Германия)) и МРТ (аппарат «Merit» (США)).

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 6.0. А, серийный номер axxr 107b218402fa.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности

У всех трех подгрупп больных ХГ изучались количественные и качественные параметры печени и селезенки.

При обработке статистического материала было выявлено, что у больных I подгруппы не отмечалось статистически достоверного увеличения печени и селезенки. Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что при повышении уровня аминотрансфераз в первую очередь увеличивалась правая доля печени. Пределы колебаний косого вертикального размера правой доли печени от 128,0 до 149,0 мм с наибольшим количеством наблюдений при уровнях АсАТ от 71,9 до 86,6 ед/л и АлАТ от 88,9 до 107,6 ед/л.

У больных ХГ II подгруппы отмечалось статистически достоверное увеличение косого вертикального размера правой (до 152,31±3,91 мм) и толщины левой (до 74,12±5,73 мм) долей печени. Однако не было выявлено статистически достоверного увеличения размера хвостатой доли печени и селезенки. Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что на увеличение уровня аминотрансфераз в первую очередь «реагировал» косой вертикальный размер правой доли печени с наибольшим количеством наблюдений при уровнях АсАТ от 189,3 до 203,8 ед/л и АлАТ от 214,1 до 228,5 ед/л.

У больных ХГ III подгруппы отмечалась сплено- и гепатомегалия. Так статистически достоверное увеличение печени в сравнении с контрольной группой наблюдалось за счет всех долей печени: правой - до 186,13±7,45 мм, левой – до 90,61±6,81 мм и хвостатой - до 24,36±1,43 мм. При этом площадь селезенки у данной группы больных составляла до 40,93±1,99 см2. Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что повышение уровня АсАТ от 344,3 до 450,5 ед/л и АлАТ от 319,4 до 441,2 ед/л сочеталось с увеличением преимущественно правой доли печени. При дальнейшем увеличении аминотрансфераз (более 450 ед/л) отмечалось увеличение левой доли печени.

У всех трех подгрупп больных ХГ были изучены параметры гемодинамики в гепатопортальном русле и их взаимосвязь с уровнями аминотрансфераз. Было выявлено, что у больных I подгруппы не отмечается статистически достоверного расширения диаметра и площади поперечного сечения ВВ и СВ в сравнении с контрольной группой. Не отмечено также статистически достоверных изменений максимальной ЛСК, ОСК по ВВ и СВ. Методом тернарной зависимости была изучена взаимосвязь между уровнями АсАТ, АлАТ и параметрами максимальной ЛСК, ОСК в гепатопортальном русле. Было выявлено, что при уровнях АсАТ от 122,4 до 134,4 ед/л и АлАТ от 116,4 до 134,4 ед/л параметрымаксимальной ЛСК по ВВ и СВ наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 18,2 до 25,0 см/с и от 17,0 до 22,0 см/с соответственно), что указывало на низкую взаимосвязь с уровнями аминотрансфераз. Так коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли –0,15 и –0,19 соответственно. При уровнях АсАТ от 122,4 до 134,4 ед/л и АлАТ от 116,4 до 134,4 ед/л параметры ОСК по ВВ, СВ также наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 686,3 до 1910,3 мл/мин и от 274,3 до 539,6 мл/мин соответственно). Но наряду с этим, параметры ОСК по вышеперечисленным венам были взаимосвязаны с уровнями аминострансфераз и изменялись преимущественно в ВВ. Так коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,93, +0,91 соответственно.

У больных II подгруппы определялось статистически достоверное расширение диаметра ВВ (до 12,81±1,11 мм) и соответственно увеличение площади ее поперечного сечения (до 1,29±0,04 см2). В тоже время не отмечалось статистически достоверного увеличения внутреннего диаметра и площади поперечного сечения СВ, хотя у 37,8% больных наблюдалось изменение того и другого признаков. Но при допплерографическом исследовании кровотока по ВВ, СВ не отмечалось статистически достоверных изменений параметров максимальной ЛСК и ОСК. Методом тернарной зависимости было выявлено, что при уровнях АсАТ от 153,9 до 178,5 ед/л и АлАТ от 153,9 до 178,5 ед/л параметры максимальной ЛСК по ВВ, СВ наблюдались в узком скоростном диапазоне (от 16,1 до 23,2 см/с и от 15,2 до 20,1 см/с соответственно) с преимущественными изменениями в ВВ. Данный факт объясняется повышением взаимосвязи между параметрами кровотока и уровнями аминотрансфераз. При этом коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,32 и+0,31 соответственно. При уровнях АсАт от 153,9 до 178,5 ед/л и АлАТ от 153,9 до 178,5 ед/л параметры ОСК по ВВ и СВ наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 686,7 до 1898,1 мл/мин и от 282 до 608,3 мл/мин соответственно). Но наряду с этим, параметры ОСК по вышеперечисленным венам были взаимосвязаны с уровнями аминотрансфераз, а их изменения отмечались, прежде всего, в ВВ. Коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,89 и +0,88 соответственно.

У больных III подгруппы наблюдаются существенные нарушения печеночной гемодинамики, проявляющиеся стабильной дилатацией ВВ и СВ, но без статистически достоверных изменений скоростных показателей кровотока в них. Кроме того, методом тернарной зависимости было выявлено, что при уровнях АсАТ от 189,4 до 205,1 ед/л и АлАТ от 185,5 до 201,5 ед/л отмечалось расширение диапазона параметров максимальной ЛСК по ВВ и СВ. Наибольшая взаимосвязь между параметрами гепатопортального кровотока и степенью активности наблюдалась по ВВ. В данном случае коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,23 и +0,21 соответственно. При уровнях АсАТ от 189,4 до 205,1 ед/л и АлАТ от 185,5 до 201,5 ед/л коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и вышеперечисленными аминотрансферазами составляли +0,89 и + 0,92 соответственно.

Кроме того, было выявлено, что для больных ХГ умеренной степени активности было характерно наличие трех типов изменения максимальной ЛСК по воротной вене: эукинетический, гипокинетический и гиперкинетический, а у больных ХГ выраженной степени активности - двух типов кровотока: эукинетический и гипокинетический.

Характеристика структурно-функциональных показателей сердца у

больных хроническими гепатитами различной степени активности

У больных ХГ статистически достоверных изменений структурно-функциональных параметров левых отделов сердца не отмечалось (табл. 1).

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца

загрузка...