Delist.ru

Особенности клинического течения, патогенеза, профилактики и лечения желчнокаменной болезни на фоне гиперхолестеринемии. (25.12.2007)

Автор: Власова Наталья Александровна

На основании выявленного гиполипидемического и гипохолестеринемического действия органопрепаратов расширены показания к их применению для коррекции нарушений метаболизма холестерина у больных ЖКБ.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные критерии диагностики и лечение больных ЖКБ с применением органопрепаратов внедрены в практику лечебных учреждений г.Уфы на базе Клиники БГМУ, РКБ №1 им. Куватова, ГКБ № 13 и ГКБ № 21 г. Уфы.

Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов на кафедре терапии ИПО БГМУ в рамках циклов усовершенствования врачей и используются в учебных программах на кафедре госпитальной терапии №1 на учебных занятиях, посвященных изучению ЖКБ, и .при чтении лекций студентам 5–6 курсов БГМУ..

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности течения желчнокаменной болезни, протекающей с гиперхолестеринемией, проявляются формированием конкрементов в более молодом возрасте у лиц обоего пола, увеличением частоты камнеобразования у мужчин и преобладанием лиц с повышенным индексом массы тела среди мужчин со II стадией заболевания.

2. По данным ультразвукового исследования у больных ЖКБ с гиперхолестеринемией чаще встречаются холестероз желчного пузыря, билиарный сладж в виде замазкообразной и эхонеоднородной желчи, жировой гепатоз, сниженная сократительная способность желчного пузыря по сравнению с больными с нормальным липидным спектром крови.

3. Желчнокаменная болезнь у больных с гиперхолестеринемией отличается более высоким литогенным потенциалом желчи и глубокой степенью билиарной недостаточности.

4. Качественные и количественные сдвиги кишечной микрофлоры при холестериновом холелитиазе, более выраженные у пациентов с гиперхолестеринемией, проявляются преобладанием дисбиоза 2-ой и 3-ей степени и более выраженными характерными изменениями содержания и профиля короткоцепочечных жирных кислот в кале и в сыворотке крови.

5. Применение гепатосана и энтеросана у пациентов с ЖКБ приводит к улучшению функционального состояния желчесекреторной и желчевыводящей систем в виде повышения сократительной функции желчного пузыря, снижения литогенности желчи, полного или частичного регресса сладжа и уменьшения степени билиарной недостаточности. Наибольшим нормализующим действием на качественный состав кишечной микробиоты, ее метаболическую активность, а также на энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот обладает комбинированное назначение гепатосана и энтеросана, превышающее по указанным эффектам препараты урсодезоксихолевой кислоты. На основании изучения метаболитов в различных биологических субстратах разработаны дифференцированные показания для назначения энтеросана и гепатосана.

6. Применение гепатосана и энтеросана у больных ЖКБ, сопряженной с гиперхолестеринемией, сопровождается гипохолестеринемическим и гиполипидемическим эффектами, наиболее выраженными при приёме гепатосана, обладающего стимулирующим влиянием на активность микросомального фермента желчегенеза.

7. В комплексную терапию больных ЖКБ I и II стадии с целью профилактики литогенеза целесообразно включать гепатосан и энтеросан, эффективность которых сопоставима с препаратами желчных кислот, а по гипохолестеринемическому и гиполипидемическому эффектам превосходит их.

Материалы диссертации доложены и представлены на Международных симпозиумах Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург – Гастро-2005, 2006», XXII–XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005–2007, 49 конференции Американской Ассоциации клинической химии, Сан-Диего, 2007 г. По материалам диссертации сделано 6 докладов.

Апробация диссертации состоялась 10 сентября 2007 года на межкафедральном совещании БГМУ с представителями кафедр: терапии и общеврачебной практики ИПО, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии, терапии ИПО, лабораторной диагностики ИПО, Центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ, а также с представителями Института генетики УНЦ РАН.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 30 научных работ. Разработан 1 патент РФ на изобретение, 3 методические рекомендации.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит их введения, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материалы изложены на 273 страницах, представлены в 29 таблицах, иллюстрированы 47 рисунками. Список литературы содержит 216 отечественных и 182 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании были включены 246 больных желчнокаменной болезнью, проходивших обследование и лечение в терапевтическом и поликлиническом отделениях Клиники БГМУ г. Уфы в период с 2002-2006 г.

Диагноз был верифицирован на основании результатов комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования с применением современных диагностических методов (ультразвуковых, рентгенологических, биохимических, вирусологических, микробиологических) в соответствии с классификацией, принятой в 2002 году на 3-ем съезде НОГР.

В зависимости от уровня сывороточного холестерина были сформированы 2 группы больных: группу А составили 156 больных ЖКБ с гиперхолестеринемией, группу В - 89 больных ЖКБ с нормальным уровнем холестерина. С учетом стадии заболевания (I-ой или II-ой) в группах А и В были выделены следующие подгруппы: АI, АII, ВI и ВII. Подгруппа АI включала 117 больных с I стадией и АII – 39 больных со II стадией ЖКБ с гиперхолестеринемией, ВI- 65 больных с I стадией и ВII- 24 больных со II стадией ЖКБ без гиперхолестеринемии.

Больные были обследованы дважды - до начала лечения и через 2 месяца после, по следующей программе: динамика клинических симптомов, эхографических изменений со стороны желчного пузыря, печени, показателей билиарной моторики (СФЖП), параметров желчи, липидного спектра сыворотки крови, содержания КЖК в сыворотке и кале и его бактериологического исследования. Больные получали органопрепараты энтеросан и гепатосан («Медминипром», Россия) в течение 2-х месяцев.

В зависимости от варианта терапии больные были разделены на звенья:

«Э» звено (77 чел.) – больные ЖКБ с 1-ой (А1-38 чел., В1-21 чел.) и 2-ой стадиями (А2-10 чел., В2-8 чел.), получающие энтеросан в дозе 0,3 мг 3 раза в день за 15–20 минут до еды.

«Г» звено (75 чел.) – больные ЖКБ с 1-ой (А1-38 чел., В1- 20 чел.) и 2–ой стадиями (В1-10 чел., В2-7 чел.), получающие гепатосан в дозе 0,4 мг (2 капсулы) 2 раза в день утром за 15–20 минут до еды и на ночь.

«Э+Г» звено (68 чел.) – больные ЖКБ с 1-ой (А1-35 чел., В1-19 чел.) и 2–ой стадиями (В1-9 чел., В2-5 чел.), получающие энтеросан в дозе 0,3 мг 3 раза в день за 15–20 минут и гепатосан в дозе 0,4 мг (2 капсулы) 2 раза в день утром за 15–20 минут и на ночь.

30 пациентов ЖКБ c I и II стадией продолжали прием органопрепаратов в течение 1 года. По окончании курса лечения они проходили контрольное обследование для оценки эффективности терапии и оценки отдаленных клинических результатов.

В качестве сравнения обследована и получала лечение урсофальком в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 2-х месяцев группа в составе 26 больных ЖКБ с I (А1-6 чел., В1-5 чел.) и II стадиями (А2-10 чел., В2-5 чел.), сопоставимая с группами А и В по полу и возрасту.

Контрольную группу, также сопоставимую по возрасту и полу, составили 28 практически здоровых лиц, у которых в результате полного клинического обследования не было выявлено патологии органов пищеварения, а также сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Группу А составили больные с анамнезом заболевания от 3-х до 8 лет ( в среднем 5,3±2,5 лет) и средним возрастом 44,4±8,2 лет.

В группе В – средний возраст больных составил 46,4±8,6 лет и анамнез заболевания -в среднем 8,7±3.5 лет (от 4-х до 12 лет).

В программу обследования были включены:

1. Физикальное обследование. Для характеристики обследуемых групп по массе тела использовали индекс Кеттле, который исчислялся по формуле: ИМТ=Вес (кг) / Рост (м2) и предусматривал выделение следующих весовых категорий: ИМТ меньше 19 кг/м2 свидетельствует о сниженном весе; от 19 кг/м2 до 24,9 кг/м2 -соответствует нормальному весу; от 25 кг/м2 до 29,9- кг/м2 -повышенному весу; от 30 кг/м2 до 39,9 кг/м2-ожирению.

2. Биохимическое исследование крови с определением общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов и коэффициента атерогенности.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с оценкой акустической плотности печени, состояния стенки и размеров желчного пузыря, эхооднородности пузырной желчи (взвесь гиперэхогенных частиц-ВГЧ, эхонеоднородная желчь - ЭЖС, замазкообразная желчь - ЗЖ) и сократительной функции ЖП как фракции выброса в % от исходного объема ЖП (Vисходное-Vконечное) через 40 минут после приема стандартного желчегонного завтрака. Величина показателя фракции выброса менее 50% от исходного объема свидетельствовала о его гипокинезии.

4. Бактериологическое исследование кала для определения степени выраженности дисбиоза кишечника по классификации Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.Л. (1977г.);

5. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) по методике В.А. Максимова (1998) с биохимическим исследованием желчи, определением суммарного дебита желчи, ее компонентов.

6. Исследование содержания метаболитов толстокишечной микрофлоры – короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови методом газожидкостного хроматографического анализа ( Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., 2004 г., Патент РФ на изобретение № 2220755)

Экспериментальное исследование состояло в определении влияния органопрепаратов энтеросана и гепатосана и растительного гепатотропного средства (карсила) на метаболизм ХС в печени путем оценки активности фермента 7(-ХС-гидроксилазы по скорости гидроксилирования ХС радиоизотопным методом и уровня экспрессии гена Hmgcr методом ОТ ПЦР на модели пищевой гиперхолестеринемии у животных. В качестве биологических объектов для биохимических исследований по определению активности 7(-ХС -гидроксилазы (по скорости гидроксилирования ХС радиоизотопным методом) использовались крысы, для генетических исследований (по оценке уровня экспрессии гена Hmgcr методом ОТ ПЦР) – мыши, для которых отработаны методики и наработана структура праймеров.

Экспериментальная модель гиперхолестеринемии воспроизводилась путем перорального введения 0,25% раствора холестерина в растительном масле (0,3 мг/кг ежедневно) в течение 16 дней с последующим приемом лекарственных препаратов в течение 21 дня для контроля их эффективности лечения.

загрузка...