Рентгенография LI-SI в 2 проекциях 2,9

Всего 5,0

Пилоты высокоманевренных самолетов Дополнительно: Рентгенография СI-CVII в 2 проекциях 0,09

Всего 5,09

По нашему мнению принципиальных направлений для редукции лучевой нагрузки пилотов от радиологических обследований несколько, что согласуется с мнением Л.М. Портного (2003). Первым является разработка технических приемов уменьшения дозы при РИ и РКТ, а также переход на цифровые технологии исследования. Второй путь учитывает диагностические возможности методик и позволяет модифицировать алгоритмы обследования за счет исключения исследований, сопряженных с лучевой нагрузкой, и более широкого использования УЗИ и МРТ.

Сравнительный анализ технических параметров РИ при использовании сине- и зеленочувствительной пленки подтвердил мнение А.В. Пулика и соавт. (2005) о том, что при сопоставимом качестве получаемых изображений дозовые нагрузки на пациентов различаются.

Установлено, что применение зеленочувствительной пленки позволяет выполнить основные исследования при более низких значениях напряжения и силы тока, особенно при рентгенографии опорно-двигательной системы. Кроме того, выполнение исследований на цифровых аппаратах также отличается более низкими лучевыми нагрузками (разница достигает 20%), что особенно значимо при динамическом наблюдении и последующих освидетельствованиях пилотов.

Применение РКТ при обследовании пилотов, имеющих различные диагнозы, также сопровождается значительными лучевыми нагрузками. Выявлено, что наибольшие эффективные дозы пилоты получали на пошаговых режимах сканирования, при этом объемные дозы были максимальны при обследовании головного мозга. Характерно, что программные установки протоколов исследования являются относительно оптимизированными (Прокоп М., Галански М., 2006). По нашему мнению, их нецелесообразно изменять при первичной РКТ, т. е. на этапе постановки диагноза. Однако, как показали результаты выполненного исследования, динамическое наблюдение за летчиками в процессе последующих стационарных освидетельствований может выполняться при более низких значениях kV и mAs, при увеличенном питче, что характеризовалось снижением коэффициента объемной дозы в 1,2–2 раза.

Непросто оказалось систематизировать представления о рациональной последовательности применения методов и методик лучевого обследования разных анатомических областей пилотов в целях ВЛЭ. Это обусловлено как прогрессом радиологии, а соответственно изменяющимися диагностическими возможностями методов, так и различным техническим обеспечением лечебных учреждений. Поэтому вполне целесообразной следует признать попытку унифицировать принципы планирования лучевого обследования летного состава при стационарном обследовании в целях ВЛЭ в условиях многопрофильного авиационного госпиталя.

Показано, что первичное освидетельствование пилотов, не предъявляющих жалобы, должно проводиться в соответствии с требованиями руководящих документов, при этом традиционные РИ целесообразно выполнять на цифровых комплексах либо с использованием зеленочувствительной пленки. Повторные стационарные освидетельствования при отсутствии диагнозов также необходимо выполнять при соблюдении указанных принципов.

Наличие изменений в органах и системах пилотов служит основанием для выполнения уточняющих исследований. В данном случае при постановке диагноза объем исследований может быть максимальным, а технические параметры РИ и РКТ должны быть оптимальными. Вполне допустимым может быть использование нескольких методов, взаимно дополняющих друг друга (УЗИ и РКТ, РИ и МРТ). Однако при наличии диагноза, не препятствующего летной деятельности и требующего динамических радиологических исследований, следует заменять РИ и РКТ на МРТ и УЗИ у большинства пилотов. При невозможности таких трансформаций диагностического алгоритма необходимо снижать лучевую нагрузку за счет оптимизации технических параметров РИ и РКТ.

Таким образом, лучевая диагностика является высокоэффективным элементом системы комплексного мониторирования состояния здоровья летного состава на стационарном этапе ВЛЭ. Успешность ее применения опосредована рядом факторов. К ним следует отнести высокую информативность традиционных РИ, РКТ, УЗИ и МРТ, систематичность проводимых обследований, накопление и динамический анализ клинико-лучевых критериев состояния здоровья пилотов, а также постоянное совершенствование методических приемов выполнения радиологических исследований.

1. Комплексная лучевая диагностика является современной технологией оценки состояния здоровья всего летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы и включает в себя традиционное рентгенологическое и ультразвуковое исследование, радиоизотопную диагностику, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Основной объем выполненных пилотам исследований представлен ультразвуковыми (68,2%) и рентгенологическими методиками (29,9%).

2. Большинство летного состава, прошедшего стационарное обследование в целях врачебно-летной экспертизы, было представлено летчиками военно-транспортной (43%) и истребительной авиации (40%). Годными к летной работе признаны 62,8% пилотов, диагноз «здоров» из которых был установлен только 3,2% летчиков.

3. Использование только возрастного критерия (30 лет) в качестве основного показания к первому стационарному освидетельствованию в целях врачебно-летной экспертизы является недостаточным и в свете развития авиационной медицины требует поиска новых профилактических подходов. В соответствии с характером выявленных по данным лучевой диагностики особенностей состояния здоровых пилотов наиболее значимый вклад в распределение летного состава на группы кроме возраста вносят такие факторы, как общий налет и индекс массы тела.

4. Разработанное решающее правило позволило с учетом выделенных ключевых факторов прогнозировать включение летчика в одну из трех групп, соответствующих особенностям летного труда и отражающих этапы формирования патологических изменений в состоянии здоровья летного состава. Решающее правило имеет высокую общую точность (95,4%) и позволяет оптимизировать систему индивидуальной профилактики заболеваний у летного состава на основе анализа данных лучевой диагностики.

5. По результатам освидетельствования дисквалифицированы 23,4% пилотов. Более чем у каждого второго дисквалифицированного летчика (51,5%) приоритет в вынесении экспертного решения отдавался данным лучевого обследования. В 90,9% случаев хирургических болезней (75% из которых составила патология опорно-двигательного аппарата) было невозможно принять решение о дисквалификации летного состава без применения лучевой диагностики.

6. Анализ структуры заболеваемости летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы показал, что лучевые симптомы дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, характеризующиеся нарушением статической функции, проявлениями остеохондроза и спондилеза, имеющие определенную возрастную стадийность, выявлены у 35% пилотов. Именно дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника послужили основной причиной прекращения летной деятельности у 28% дисквалифицированных пилотов.

7. Каждое третье радиологическое исследование, выполненное летчикам на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы, обладало лучевой нагрузкой, минимальная эффективная доза которой при отсутствии патологии составила не менее 5 мЗв. В зависимости от выявленных изменений лучевая нагрузка возрастала вследствие увеличения объема уточняющих исследований и в ряде случаев достигала 90–100 мЗв.

8. Основными направлениями снижения лучевой нагрузки на пилотов при стационарном освидетельствовании являются более частое применение ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в алгоритме обследования, а также оптимизация технических параметров выполнения традиционных рентгенологических исследований и рентгеновской компьютерной томографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнительными показаниями для направления летного состава на первую стационарную врачебно-летную экспертизу вне зависимости от возраста следует считать общий налет 1300 часов, а также индекс массы тела 27 кг/м2 и более.

2. Для прогноза классификации летного состава по группам необходимо использовать решающее правило, в котором дискриминантные функции (F) вычисляются по следующим формулам:

F1 = 2,322 A + 0,001 Т + 2,683 S + 4,472 i – 91,546;

F2 = 2,906 A + 0,002 Т + 2,934 S + 5,187 i – 130,913;

F3 = 3,387 A + 0,005 Т + 3,145 S + 5,553 i – 168,240,

где – А – возраст летчика, годы; Т – общий налет, часы; S – род авиации (1 – ВА, 2 – ИА, 3 – ИБА, 4 – ВТА, 5 – МПА, 6 – ГРП); i – ИМТ, кг/м2. При этом наблюдение относится к той прогнозируемой группе летного состава, номер которой совпадает с номером дискриминантной функции, имеющей наибольшее значение.

3. Применение методов и методик исследования, основанных на рентгеновском излучении, при обследовании пилотов должно сопровождаться обязательным документированием расчетных и программных показателей доз полученной лучевой нагрузки.

4. Традиционные рентгенологические исследования летчиков в целях врачебно-летной экспертизы необходимо использовать в качестве базовых при обследовании околоносовых пазух и органов грудной клетки, позвоночника, костей и суставов. Для снижения лучевой нагрузки их следует выполнять с использованием цифровых диагностических комплексов либо с применением зеленочувствительной рентгеновской пленки.

5. При первичной постановке диагноза пилоту на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы необходимо использовать все необходимые лучевые методы и методики исследования по стандартным протоколам. При наличии уже выявленного заболевания динамическое наблюдение с применением рентгеновской компьютерной томографии (в том числе при последующих стационарных освидетельствованиях) для снижения лучевой нагрузки следует выполнять только по предложенным оптимизированным протоколам сканирования (с более низкими параметрами kV, mAs, большим питчем).

6. На стационарном этапе врачебно-летной экспертизы при обследовании пилотов преимущество в диагностике состояния головного и спинного мозга, интракраниальных и прецеребральных артерий, коленных суставов, желчных и панкреатических протоков следует отдавать магнитно-резонансной томографии.

7. Комплексное ультразвуковое исследование летного состава необходимо использовать при оценке состояния органов гепатопанкреатобилиарной системы, почек, аорты и висцеральных сосудов, мочевого пузыря и простаты, щитовидной железы и мягких тканей, а также при выполнении малоинвазивных лечебных манипуляций.

8. Первичная диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника должна быть основана на применении традиционных рентгеновских исследований (на цифровых комплексах или с применением зеленочувствительной пленки). МРТ необходимо применять для уточнения состояния межпозвонковых дисков, связочного аппарата и спинного мозга. РКТ целесообразно использовать в дифференциально-диагностическом алгоритме оценки выявленных изменений позвоночника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Олефир Ю.В. Нефролитиаз: дифференциальная диагностика в системе лечения и врачебно-летной экспертизы летного состава / Ю.В. Олефир, Ю.И. Авдейчук, Б.А. Гарилевич, А.Ю. Васильев, Я.А. Лубашев // Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы: Матер. науч. конф. – М., 1997. – С. 76.

2. Васильев А.Ю. Значение рентгеновской компьютерной томографии в диагностике саркоидоза легких у лиц летного состава / А.Ю. Васильев, О.В. Бессонов, С.С. Фатеев, В.Л. Шемякин, Н.К. Витько, Я.А Лубашев // ХI конф. по космической биологии и авиационной медицине: Матер. докл. Т. 1. – М., 1998. – С. 141,142.

3. Васильев А.Ю. Роль компьютерной томографии в диагностике спондилоартроза поясничного отдела позвоночника у летного состава / А.Ю. Васильев, Н.К. Витько, Я.А Лубашев, В.В. Ядов // ХI конф. по космической биологии и авиационной медицине: Матер. докл. Т. 1. – М., 1998. – С. 142–144.

4. Лубашев Я.А. Значение ультразвуковой допплеровазографии для оценки кровотока гепатобилиарной зоны у спецсостава после натурных испытаний / Я.А. Лубашев, В.В. Василенко // Человек в авиации и проблемы сохранения его здоровья: Матер. 2-го науч.-практ. конгр. – М., 2000. – С. 182,183.

5. Олефир Ю.В. Роль метода объемной визуализации в дифференциальной диагностике нефролитиаза у летного состава / Ю.В. Олефир, Ю.И. Авдейчук, Я.А. Лубашев, Б.А. Гарилевич, А.В. Касаикин // Актуальные вопросы онкоурологии: Матер. науч.-практ. конф. 5 ЦВКАГ ВВС. – М., 2000. – С. 18,19.

6. Лубашев Я.А. Современные принципы лучевой диагностики у спецсостава / Я.А. Лубашев, А.Д. Величко // Клинические аспекты авиационной медицины: Матер. науч. конф. – М., 2002. – С. 213,214.