Delist.ru

Современная лучевая оценка состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-лечебной экспертизы (25.12.2007)

Автор: ЛУБАШЕВ ЯКОВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

. РКТ у 18 летчиков (из 36 обследованных) выявлены дорзальные протрузии межпозвонковых дисков. Высота их не превышала одну треть ширины основания (до 2–3 мм), а отличительным признаком протрузий по данным РКТ была целостность фиброзного кольца. Большинство протрузий были циркулярные (81%), треть из них – циркулярно-дорзальные. Клинически значимыми были циркулярно-фораминальные протрузии (9,5%). Дорзальные грыжи межпозвонковых дисков выявлены у 7 (19,4%) пилотов, при этом у 2 из них отмечена цервикальная миелопатия компрессионного генеза.

Сочетание ДЗП с врожденной конкресценцией (сращением) позвонков в 2 и более сегментах (3 больных) всегда сопровождалось с гипертрофией поперечных отростков С7 и клинической манифестацией. Вариант развития атлантоокципитальной мембраны в сочетании с дегенеративными изменениями СI-CVII обнаружен также у 2 летчиков. При этом отмечено, что неврологические симптомы преимущественно сосудистого характера при вариантах развития окципитоцервикальной мембраны по Киммерле отмечались тогда, когда диаметр отверстия был менее 5 мм. В СI-CVII у ряда пациентов (5 человек) РКТ позволила дифференцировать изменения межпозвонковых дисков с задними остеофитами тел позвонков и участками обызвествления задней продольной связки, что в совокупности приводило к сужению просвета позвоночного канала.

МРТ СI-CVII выполнена 33 пациентам. Основными показаниями для направления на МРТ послужили, прежде всего, сложности трактовки данных традиционного РИ и РКТ СI-CVII, необходимость оценки состояния спинного мозга и корешков. Преимуществом настоящего исследования явилась возможность визуализации целого отдела позвоночника и смежной части ThI-ThII, спинного мозга и мягкотканых структур, а также сосудов шеи. По результатам МРТ дополнены представления о характере структурных изменений СI-CVII у летного состава. У всех пациентов выявлены неравномерное снижение высоты межпозвонковых дисков и снижение интенсивности сигнала от них (свидетельствующее о начальных проявлениях дегидратации вследствие остеохондроза), особенно на уровнях CV-CVII. Диагностированы проявления нарушений статической функции СI-CVII (22 пилота), уплотнение задней продольной связки (17), гипертрофия желтых связок (11), протрузии (15) и грыжи (6), компрессия корешков (4), а также проявления стеноза позвоночного канала (3) и ишемической цервикальной миелопатии (2 летчика). У 4 пациентов установлено сужение одной из позвоночных артерий на всем протяжении.

Сравнительный анализ состояния СI-CVII в различных кластерах показал, что в третьем кластере нарушение статики СI-CVII в виде выпрямления физиологического лордоза и тенденции к патологическому кифозу 1-й степени выявлено в 2 раза чаще (7%), чем в двух других группах. Изменения замыкательных пластинок СI-CVII достоверно чаще (р = 0) выявляли у летного состава второго и третьего кластеров (34,6% и 36,8% соответственно), чем у пилотов, отнесенных к первому кластеру (15%).

Аналогичная тенденция выявлена по отношению к спондилезу. Его проявления в первом кластере диагностированы только у 10% летного состава, в то время как во втором – у 24,9% и в третьем – у 28,5% (р = 0). Артроз СI-CVII отмечен в первой группе только у 14,5%, во второй – у 29,8%, в третьей – у 32,6% летчиков (р = 0). Признаки нестабильности СI-CVII в 2 раза чаще отмечались в третьей группе, чем в первых двух. Стеноз позвоночного канала СI-CVII выявлен только у 2,1% летчиков из состава второго и третьего кластеров и не выявлялся в первой группе пилотов.

Убедительных данных о том, что изменения СI-CVII более значимы именно у пилотов ИА и ИБА, в процессе исследования не было получено. С одной стороны, это несколько противоречит данным литературы, утверждающим, что основным фактором развития ДЗП СI-CVII у пилотов высокоманевренных самолетов являются перегрузки в сочетании с наличием достаточно тяжелого шлема со специальным оборудованием (Иванов А.И. и соавт., 2003). С другой стороны, можно предположить, что влияние перегрузок наиболее значимо до того момента, пока на первый план не выходят обменные нарушения, увеличение массы тела, а также накапливающиеся статические нагрузки, т. е. в достаточно молодом возрасте (Бухтияров И.В. и соавт., 2001). Именно поэтому в руководящих документах для пилотов высокоманевренных самолетов предусмотрена рентгенография СI-CVII.

Анализ результатов исследования ThI-ThXII подтвердил данные литературы о наличии зависимости статических нарушений от ряда факторов летного труда (Лапа В.В., Козлов В.В., 1996). Так изменения статики ThI-ThXII 1-й степени, характеризующиеся выпрямлением грудного кифоза, верифицированы у 2,2% летчиков, средний возраст которых составил 40 лет, а налет превышал 1800 часов, что было несколько больше, чем у летчиков без нарушений статики (p = 0,05). Изменения 2-й степени выявлены у 4,8% летчиков, а нарушения статики 3-й степени – у 1,4% пациентов. Выявлена прямая достоверная зависимость средней силы между нарушением физиологического кифоза 3-й степени ThI-ThXII, с одной стороны, возрастом и общим налетом – с другой: r = + 0,65, p < 0,05. Следует отметить, что при нарушении статики 3-й степени возраст пилотов составил 40,1 ± 4,12 года, общий налет – 2009,2 ± 79,34 часа. Сколиоз 1-й степени ThI-ThXII выявлен у 32,3% пациентов, 2-й степени – у 1,3% пилотов, общий налет которых был достоверно больше, чем у остальных летчиков (2342 ± 102,15 и 1512,1 ± 86,31 часа соответственно, p < 0,01).

Изменения замыкательных пластинок ThI-ThXII, сопровождающиеся их уплотнением, прогибанием и неровностью контура, выявлены практически у половины летчиков (45,8%), которых отличал больший возраст и налет (39,9 ± 2,08 года и 1802,5 часа соответственно), по сравнению с пилотами без изменений замыкательных пластинок (35,9 ± 2,3 года и 1354,5 часа соответственно, p < 0,05). Рентгенологические признаки грыж Шморля ThI-ThXII отмечены у 10% летного состава, при этом до 3 штук они выявлялись у 8,5% пациентов, до 5 – у 1,4% и более 5 – у 0,25% летчиков. Проявления спондилеза ThI-ThXII верифицированы у 32,1% пилотов. Средний возраст этой категории пациентов составил 40,0 ± 3,11 года, общий налет – 1748,3 часа, что было достоверно больше, чем у летного состава без признаков спондилеза (средний возраст 36,8 ± 2,23 года, налет – 1466,7 часов, p < 0,05).

Более чем у каждого третьего летчика выявлены признаки артроза ThI-ThXII (35,8%). Также установлена прямая достоверная зависимость средней силы между наличием артроза ThI-ThXII, с одной стороны, возрастом и общим налетом – с другой: r = + 0,59, p < 0,05. В группе пилотов с рентгенологическими признаками артроза возраст составил 40,5±2,98 года, общий налет – 1850,8±99,14 часа, а у летного состава без указанных изменений – 36,3 ± 3,21 года и 1395,4 часа соответственно.

В изучении состояния ThI-ThXII реже применяли РКТ (33 исследования) и МРТ (17 исследований). Основными показаниями к их использованию была необходимость детальной оценки изменений, выявленных при традиционном РИ, в основном уточнение наличия и характеристика протрузий и грыж ThI-ThXII (85% случаев), изучение состояния спинного мозга (15% случаев), а также оценка посттравматических изменений и степень компрессии позвонков (11%).

По данным РКТ наиболее выраженные проявления спондилеза и остеохондроза отмечены в нижнегрудном отделе позвоночника. При этом у 12 летчиков (из 33 обследованных) диагностированы дорзальные протрузии межпозвонковых дисков полуовальной формы размером от 1,5 до 4 мм, однородной структуры, с явлениями краевого обызвествления. Отклонение вершины протрузии определяло сторонность неврологической симптоматики. Плотность протрузий составила 60–95 HU, что соответствовало плотности фиброзного кольца диска. Кроме этого выявили гипертрофию медиального компонента желтой связки до 3–3,5 мм (10 летчиков), грыжи Шморля (7 пациентов) и «вакуум-феномен» межпозвонковых дисков (5 летчиков), который был представлен гиподенсной зоной, локализующейся в центральных отделах диска. Дорзальные грыжи межпозвонковых дисков ThI-ThXII диагностированы у 6 пилотов.

Преимуществом МРТ была возможность получения целостного изображения ThI-ThXII в трех проекциях, что позволило оценить кифоз, высоту тел позвонков, состояние межпозвонковых дисков, спинного мозга и мягких тканей. Основными показаниями для направления на МРТ ThI-ThXII был распространенный дегенеративный процесс во всех отделах позвоночника, подозрение на множественные грыжи Шморля и необходимость оценки состояния спинного мозга. Практически у всех пациентов (16 летчиков) отмечено снижение высоты межпозвонковых дисков, снижение интенсивности сигнала от них на Т2-ВИ (преимущественно на уровнях ThIX-ThXII). Данные о статической функции ThI-ThXII соответствовали результатам РИ. Преимущество МРТ заключалось в выявлении изменений задней продольной связки (10 случаев) и гипертрофии желтых связок (7), ишемической миелопатии (1). Оценка изображений во всех плоскостях способствовала адекватной оценке межпозвонковых отверстий и корешков на фоне циркулярных, с дорзальным компонентом, протрузий (6 пациентов) и грыж дисков (3), грыж Шморля (4).

Анализ выявленных признаков в соответствии с кластерами летного состава показал, что изменения замыкательных пластинок диагностированы в первой группе у 27%, во второй – у 45%, в третьей – у 28% пилотов. Проявления спондилеза ThI-ThXII гораздо чаще выявляли во второй (34,1%) и третьей (39,1%), чем в первой группе пилотов (21,6%) (р = 0). Частота рентгенологических признаков артроза ThI-ThXII в группах также значительно различалась, при этом в первом кластере она составила 20,8%, во втором – 37,5%, в третьем – 47,7% (p < 0,01).

Безусловно, по клиническим показаниям наиболее часто обследовали поясничный отдел позвоночника. Нарушение статической функции LI-SI 1-й степени выявлено у 6,4% летчиков, 2-й степени – у 11,6% пилотов. Сколиоз LI-SI 1-й степени диагностирован у 11,3% пациентов, средний возраст которых составил 39,2 ± 2,59 года, а налет превышал 1775 часов. Это было несколько больше, чем у летчиков без сколиоза (37,6 ± 1,19 года и 1534 часа соответственно, p = 0,05). Сколиоз 2-й степени LI-SI выявляли крайне редко (0,3% случаев).

Изменения замыкательных пластинок LI-SI выявлены у 45,1% пилотов, средний возраст которых составил 40,5 ± 2,91 года и налет – более 1850 часов. Это было достоверно выше, чем у летного состава без изменений замыкательных пластинок LI-SI (36,1 ± 1,32 года и 1352,2 часа соответственно, p < 0,01). Между общим налетом и рентгенологическими признаками патологии замыкательных пластинок выявлена прямая сильная связь (r = + 0,71, p < 0,01).

Рентгенологические проявления спондилеза LI-SI, сопровождающиеся клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков различной степени выраженности выявлены у 28,1% летного состава. В этой группе возраст и налет (41,0 ± 2,87 года и 1889,7 часа) были достоверно больше (p < 0,05), чем у пациентов без признаков спондилеза (36,6±2,13 года и 1425,6 часа). Признаки артроза LI-SI выявлены у 31,6% пациентов, возраст и налет которых составил 41 ± 2,8 года и 1866,7 часа соответственно, что достоверно превышало (p < 0,01) аналогичные показатели в группе пилотов без рентгенологических признаков артроза. Спондилолистез LI-SI был нечастым явлением и диагностирован только у 1,6% пилотов.

По данным традиционного РИ грыжи Шморля LI-SI в количестве до 3 штук выявлены у 10,1% пилотов, причем их возраст и налет достоверно не отличались от группы пациентов без грыж Шморля. До 5 грыж Шморля в этом отделе позвоночника диагностировали только у 0,9% летного состава. Несмотря на достаточно частые неврологические симптомы на уровне LI-SI, грыжи межпозвонковых дисков в этой области по данным РИ выявили только у 0,4% пилотов, возраст которых превышал 41 год и налет был более 2810 часов (p < 0,001).

Достаточно часто при уточнении патологических изменений LI-SI применяли РКТ (145 исследований). Основными показаниями для проведения РКТ LI-SI служили несоответствие клинической картины заболевания и результатов традиционного РИ, длительное (более 1,5–2 месяцев) течение заболевания с выраженным болевым синдромом без эффекта от проводимого лечения, а также наличие синдрома радикулопатии.

В группе летного состава, которому была выполнена РКТ LI-SI, изменения замыкательных пластинок выявлены у 18 (12,4%) пилотов, средний возраст которых был 38,6 ± 2,23 года, а общий налет превышал 2009 часов. Примечательно, что ИМТ у них также был выше (28,2 ± 1,35 кг/м2), чем у летчиков без указанных изменений – 25,9 ± 1,89 кг/м2 (p < 0,05). Неравномерное снижение высоты дисков LI-SI выявлено у 20 (13,8%) летчиков. Средний возраст в этой группе составил 39,9 ± 2,18 года, средний налет – 2021,2 часа. Выявлена тенденция к избыточной массе тела (ИМТ составил 27,5 ± 1,44 кг/м2).

Дорзальные межпозвонковые грыжи LI-SI по данным РКТ диагностировали гораздо чаще, чем по данным традиционного РИ – у 17 (11,7%) пилотов, средний возраст которых был 39,9 ± 1,76 года, а ИМТ составил 28,3 ± 2,04 кг/м2. Преобладали медиальные с латерализацией (60%) и медиальные (28%) грыжи. Грыжи с фораминальным компонентом выявлены только в 12% наблюдений.

По данным РКТ признаки спондилеза LI-SI выявили у 9 (6,2%) пилотов, при этом средний возраст пациентов этой категории составил 46,4 ± 2,56 года, средний налет – 3783,3 часа, а ИМТ – 30,9 ± 2,28 кг/м2. Все показатели были гораздо выше, чем у пилотов без проявлений спондилеза (p < 0,01). Признаки артроза LI-SI по результатам РКТ диагностированы у 15 (10,3%) пациентов. Они проявлялись в виде субхондрального остеосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения внутрисуставной щели, потери конгруэнтности суставных поверхностей, увеличения размеров головок суставных отростков с образованием экзостозов, а также внутрисуставного «вакуум-феномена» и кистовидной перестройки костной ткани головок суставных отростков. Эта категория летного состава характеризовалась средним возрастом 40,1 ± 2,68 года, средним налетом – 2030,8 часа, ИМТ – 28,8 ± 1,72 кг/м2 (p < 0,05).

Кроме этого признаки грыж Шморля при РКТ LI-SI отмечены у 2 (1,4%) пилотов, спондилолистез – у 4 (2,8%), аномалии подтверждены у 5 (3,4%) и стеноз позвоночного канала выявлен у 2 (1,4%) пациентов.

Для уточнения характера и степени выраженности ДЗП LI-SI применяли также МРТ (44 исследования). Основным показанием к ее выполнению служило несоответствие неврологических симптомов и проявлений заболевания по данным РИ и РКТ, многоуровневое поражение LI-SI по данным РИ, определение стратегии лечения. У всех пациентов МРТ обеспечила визуализацию нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника и крестца в трех проекциях, дурального мешка и структур спинного мозга, корешков. Неравномерное снижение высоты межпозвонковых дисков LI-SI и снижение интенсивности сигнала от них отмечено у всех летчиков. Наиболее значимы эти изменения были на уровнях LV-SI (29 пилотов), LIV-LV (21 пилот). Выпрямление физиологического лордоза (проявления нарушения статической функции) LI-SI отмечено у 15 пилотов, в том числе со сколиозом и ротацией позвонков – у 5 пациентов.

Основное преимущество МРТ при исследовании LI-SI заключалось в дифференцировке протрузий (15 пациентов) и грыж межпозвонковых дисков (19 летчиков). Грыжи (медиальные, префораминальные и фораминальные) отличались нарушением целостности фиброзного кольца, компрессией дурального мешка, сужением межпозвонковых отверстий и просвета позвоночного канала, компрессией корешков. Подсвязочная миграция грыжи в каудальном направлении отмечена у 5 пациентов, в краниальном направлении – у 2. У 4 пилотов выявлена секвестрация грыжи, у 5 больных – перигрыжевой венозный застой и фиброз. Отек корешков, соответствующий степени компрессии, диагностирован в 5 случаях. МРТ также позволила выявить уплотнение задней продольной связки (13 пациентов), гипертрофию желтых связок (17), грыжи Шморля различных размеров (9 пациентов). Использование протоколов с подавлением сигнала от жировой ткани обеспечило дифференциальную диагностику участков жировой дегенерации с гемангиомами тел позвонков (4 пациента).

Характер клинико-лучевой семиотики изменений LI-SI подтверждает известное мнение о том, что анатомо-физиологические особенности LI-SI сочетаются с наибольшими протективными резервами костно-мышечных структур по отношению к факторам летной деятельности. Изменения LI-SI возникают значительно позже, чем в грудном и шейном отделах позвоночника (Витько Н.К., 1999; Власов В.В., Пицык С.Г., 2000). Также следует отметить, что остеохондроз межпозвонковых дисков в поясничном отделе, наиболее информативным методом диагностики которого была МРТ, выявляли значительно раньше. Проявлялся он снижением интенсивности сигнала от дисков, в более поздних стадиях – уменьшением их высоты, затем – формированием протрузий и грыж. Указанные изменения сочетались с уплотнением и гипертрофией связочного аппарата.

К сожалению, у летного состава изолированные поражения отдельных элементов позвоночного сегмента наблюдались редко. У большинства пациентов (75%) обнаруживалось сочетание не только изменений в двух (реже – трех) отделах позвоночника, но и нескольких форм ДЗП. Поэтому на практике выделяли преимущественное и клинически наиболее значимое поражение тех или иных анатомических структур позвоночника, которые и определяли характер и степень выраженности неврологических проявлений заболевания. При этом часто встречались полисегментарные изменения (46% случаев).

Анализ возрастных особенностей формирования ДЗП подтвердил существующее мнение о некой стадийности их развития (Wang X. et al., 2005). В частности, по нашим данным в возрасте до 30 лет формируются начальные проявления остеохондроза LI-SI. В период между 35 и 40 годами отмечается максимальная частота выявления ДЗП, при этом часто определяется сочетанная патология в разных отделах позвоночника. В возрасте старше 40 лет отмечалось дальнейшее нарастание степени тяжести выявленных изменений позвоночника.

Установлено, что наличие избыточной массы тела у всех летчиков приводит к более раннему возникновению проявлений ДЗП и определяет скорость их прогресса, что согласуется с данными В.В. Власова (1991). Однако при одинаковых показателях массы тела и возраста клинико-лучевые признаки изменений в состоянии здоровья выявляются чаще и раньше у пациентов, налет которых превышает 1300 часов. Таким образом, необходимость принятия в расчет не только возрастных критериев и рода авиации, но и ИМТ и общего налета, при уточнении сроков и объема обследования на стационарном этапе ВЛЭ является совершенно очевидной.

Комплексный подход к проведению настоящего исследования позволил на примере ДЗП уточнить современные требования к алгоритмам лучевого обследования пилотов при прохождении ВЛЭ. Действительно, имеется некоторое несоответствие возможностей радиологических методик и требований руководящих документов, определяющих объем и качество лучевых исследований (Бережной Е.С., 1995).

Применение комплексного математико-статистического анализа также позволило выделить ряд признаков, позволяющих выполнить полуколичественный сравнительный анализ возможностей традиционного РИ, РКТ и МРТ в диагностике ДЗП у летного состава. К преимуществам РИ позвоночника следует отнести возможность выполнения функциональных исследований, визуализацию с большим полем обзора, позволяющую диагностировать статические дисфункции, а также выявление костных аномалий, прямых признаков спондилеза и косвенных проявлений остеохондроза, доступность и небольшую лучевую нагрузку. Общая точность РИ в выявлении ДЗП, по нашим данным, отличается достаточной вариабельностью, что зависит не столько от методики выполнения исследования, сколько от патологии. Так, в выявлении протрузий межпозвонковых дисков и фораминальных грыж без обызвествления она не превышала 57%. В то же время точность метода в выявлении признаков спондилеза (костных экзостозов, изменений замыкательных пластинок), особенно во втором и третьем кластерах, составила 80%.

Диагностическая информация, полученная при РИ позвоночника, является основой для использования МРТ и РКТ. По результатам использования МРТ в диагностике ДЗП у летного состава установлено, что метод позволяет оценить как тела позвонков, так и мягкотканые структуры (межпозвонковый диск, связочный аппарат, спинной мозг). Достоинством МРТ является большое поле обзора, что обеспечивает визуализацию всего отдела позвоночника в различных плоскостях. Существенным преимуществом МРТ является возможность бесконтрастного исследования артерий шейной области, выявления компрессии корешков спинного мозга и даже начальных признаков компрессионной миелопатии. Установлено, что общая точность МРТ в выявлении начальных признаков спондилита составила 82%, в то время как в диагностике остеохондроза и его осложнений достигла 95%.

Достаточно продолжительный опыт применения РКТ свидетельствует о том, что ее применение обосновано в предоперационной подготовке, в дифференциальной диагностике выраженных проявлений спондилеза, особенно СI-CVII и LI-SI, а также при невозможности выполнения МРТ. Общая точность РКТ в выявлении патологии тканей высокой плотности достигает 91%. Однако в диагностике начальных проявлений остеохондроза и в исследовании мягких тканей она не превысила 77%.

Полученные результаты подтверждают мнение целого ряда авторов о том, что именно традиционные РИ по-прежнему составляют основу лучевой диагностики состояния летчиков в целях ВЛЭ (Мансуров А.Р., 1997; Ядов В.В., 2000). Обусловлено это такими факторами, как достаточная информативность и доступность, что важно в условиях различной технической оснащенности подразделений, осуществляющих ВЛЭ. При этом даже в условиях переоснащения лечебных учреждений, укомплектования их ультразвуковыми диагностическими комплексами, рентгеновскими компьютерными и магнитно-резонансными томографами объем рентгенологических методик не уменьшается. Следовательно, все более актуальной и насущной становится проблема контроля лучевой нагрузки на летный состав в процессе освидетельствований в целях ВЛЭ (Сапроненков П.М., 1999; Кантур В.А., 2006).

На стационарном этапе ВЛЭ летному составу выполнено 32 095 исследований, сопровождающихся лучевой нагрузкой, подавляющее большинство которых составили методики традиционного РИ (94,9%). На этапе первичного стационарного обследования в целях ВЛЭ пилотам выполняют исследование позвоночника, ОГК и ОНП, что приводит к получению ими минимальной эффективной дозы не менее 5 мЗв (табл. 3). Эта доза, несомненно выше, чем при диспансерном обследовании среднестатистического представителя популяции, к тому же она добавляется к лучевой нагрузке пилотов вследствие высотных полетов (Шафиркин А.В. и соавт., 2004) и многократно возрастает при выполнении дополнительных уточняющих исследований (в частности, при комплексном лучевом обследовании органов брюшной полости, включающем рентгеноскопические исследования и РКТ, может достигать 90 мЗв).

Таблица 3

Эффективные дозы лучевой нагрузки при первичном обследовании, Е

Категория летного состава Объем обследования Е, мЗв

Все категории Рентгенография ОГК в 2 проекциях 1,0

Рентгенография ОНП в 2 проекциях 0,1

Рентгенография ThI-ThXII в 2 проекциях 1,0

загрузка...