Delist.ru

Современная лучевая оценка состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-лечебной экспертизы (25.12.2007)

Автор: ЛУБАШЕВ ЯКОВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Освобожден от служебных

обязанностей 67 72 96 82 91 69 50 49 30 606 5,8

Итого 1095 1009 1061 1452 1300 1248 1178 1179 867 10 389 100

Как следует из табл. 1, большинство пилотов (62,8%) были признаны годными к летной работе. К сожалению, диагноз «здоров» был установлен только 3,2% летчиков, а большинство годных к продолжению летной деятельности пилотов (59,6%) имели различные диагнозы. Причем 721 (6,9%) летчик из этой группы пилотов был допущен к полетам в порядке индивидуальной оценки (по пункту 50).

По данным некоторых авторов, среди освидетельствованных диагноз «здоров» имеет большее количество летчиков (Дорошев В.Г., 2000). Однако при этом не выделяются стационарный и амбулаторный этапы ВЛЭ. Вполне логично, что при стационарной ВЛЭ, когда пациенты проходят более глубокое обследование с применением современных диагностических алгоритмов и технологий, выявляется больше патологических изменений в состоянии здоровья пилотов.

Всего негодными к летной работе признаны 2422 (23,4%) пилота, отмечена тенденция к снижению относительного количества дисквалифицированных летчиков (более чем в 1,5 раза в 2004–2005 гг. по сравнению с 1997–1998 гг.). Также установлено, что в 1997–1999 гг. не было восстановленных на летной работе пилотов, а в период 2000–2005 гг. в результате лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий к летной деятельности возвращены 175 (1,7%) летчиков.

Разделение заболеваемости летного состава на основные нозологические группы соответствовало «Положению о медицинском освидетельствовании летного состава авиации МО РФ» (1999). Установлено, что большинство летчиков, имеющих диагнозы, вошло в группы хирургических болезней (4659 пилотов, 46,3%) и заболеваний внутренних органов (4521 пилот, 44,9%). Всего было дисквалифицировано 24,1% (2422 пилота) из числа летчиков, имеющих диагнозы. Большинство летного состава, признанного негодным к летной работе, также принадлежали к группам хирургических болезней (43,9%) и заболеваний внутренних органов (43,5%). Полученные нами данные согласуются с результатами исследования В.В. Книги и С.Г. Пицыка (2003), посвященного анализу заболеваемости и дисквалификации летного состава.

Анализ историй и свидетельств болезни позволил установить, что более чем у каждого второго дисквалифицированного летчика (51,5%) приоритет в принятии экспертного решения отдавался данным лучевого обследования. Однако в разных нозологических группах вклад радиологических исследований в постановку диагноза значительно различался. Так, методы лучевой диагностики при вынесении экспертного решения о дисквалификации имели приоритетное значение при заболеваниях внутренних органов у 20% пациентов, нервно-психических болезней – у 30% летчиков. В то же время в 90,9% случаев хирургических болезней (75% из которых составила патология опорно-двигательного аппарата) принять решение о дисквалификации летного состава без учета данных лучевой диагностики не представлялось возможным.

Самостоятельным направлением исследования явилось изучение взаимозависимости лучевых симптомов изменений в органах, системах пилотов и факторов летного труда. Установлено, что наиболее значимый вклад в распределение летного состава на группы в соответствии с характером выявленных лучевых симптомов вносят такие факторы, как возраст, общий налет и индекс массы тела. С их учетом были выделены три самостоятельные группы летного состава (кластера), имеющие малую дисперсию изучаемых переменных (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика выделенных кластеров летного состава

кластера Количество

пациентов Возраст, годы ИМТ, кг/м2 Общий налет,

1 379 29,4 ± 0,21 23,6 ± 0,11 479,8 ± 17,83

2 630 38,1 ± 0,16 26,8 ± 0,11 1237,6 ± 23,01

3 386 46,5 ± 0,22 27,4 ± 0,12 3135,3 ± 62,95

Как представлено в табл. 2, первый кластер состоял из 379 пациентов, представленных в основном пилотами ИА (48,8%), а также летчиками ВТА (26,4%) и ВА (17,7%). Летчики, входящие в эту группу, характеризовались средним возрастом 29,4 ± 0,21 года, нормальным ИМТ (23,6 ± 0,11 кг/м2), а их общий средний налет не превышал 500 часов. Вторая группа была представлена 630 пилотами, в основном также из числа ИА (44,1%) и ВТА (31,4%). В этот кластер вошел более опытный летный состав в возрасте 35–40 лет с общим налетом до 1300 часов и тенденцией к увеличению массы тела (ИМТ более 26,6–26,9 кг/м2). Большинство третьей группы, состоящей из 386 человек, было представлено пилотами ВТА (52,6%). Средний возраст летчиков, вошедших в третий кластер, превысил 46 лет, ИМТ находился в пределах 27,2–27,5 кг/м2, а общий налет был более 3000 часов. При попарном сравнении средних значений возраста, индекса массы тела и общего налета в выделенных кластерах по t-критерию установлено их существенное значимое (р = 0) различие.

Сравнительный анализ результатов комплексного лучевого обследования пациентов в трех кластерах позволил установить достоверную разницу заболеваемости летного состава по заболеваниям позвоночника, органов пищеварения и предстательной железы (рис).

Рис. Частота основных групп заболеваний в выделенных кластерах летного состава. По оси абсцисс представлены группы летного состава, по оси ординат – частота встречаемости заболеваний (в %).

Как представлено на рисунке, первый кластер отличался незначительными изменениями в состоянии позвоночника, органов пищеварения и простаты, частота которых не превышала 10–15% от общего количества пилотов. При этом выявленные изменения носили в основном функциональный характер и не приводили к существенному ограничению летной деятельности.

Отличительной особенностью второго кластера по сравнению с первым, была достоверно большая частота встречаемости заболеваний позвоночника (p<0,001) и диффузных изменений предстательной железы (p < 0,01). В 2 раза выше была также частота диффузных изменений печени и поджелудочной железы (p < 0,05).

Среди летного состава, представляющего третий кластер, наибольшей была частота заболеваний печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (p < 0,001 по сравнению с первым кластером и p < 0,01 – по сравнению со вторым). Практически аналогичные результаты получены при сравнении частоты встречаемости изменений предстательной железы. В тоже время установлено, что изменения позвоночника в третьей и второй группах летчиков встречаются практически с одинаковой частотой (41,4% и 36,7%; p = 0,05), однако степень их выраженности выше, чем в первом кластере (p < 0,01).

Таким образом, выделенные кластеры представили собой три группы летчиков с различным видом и степенью выраженности патологии. С учетом данных радиологического обследования выявлена характерная динамика формирования патологии у летного состава. Так в возрасте до 30 лет, когда масса тела в норме и налет пилотов невелик, изменения в органах и системах функциональны или отсутствуют вовсе. В процессе летной деятельности, когда кумулируются результаты воздействия факторов полета, примерно к 35 годам увеличивается ИМТ, а также выявляются отклонения в состоянии здоровья летчиков с наличием патологии как минимум в одной из систем (чаще в виде ДЗП). При продолжении летной карьеры сохраняется тенденция к повышению массы тела, примерно к 46 годам изменения в организме по данным лучевой диагностики достигают максимума у большинства пилотов.

Поскольку совершенно очевидно, что основным различием всех выделенных кластеров является степень изменения состояния здоровья летного состава по данным лучевых методов исследования, становится весьма важной попытка выделения ключевых факторов их интерпретации. Установлено, что ключевым признаком, отличавшим первый кластер, был возраст до 30 лет. Для второй группы особое значение имел общий налет – не менее 1300 часов, а для третьего кластера – ИМТ более 27 кг/м2.

Варианты моделирования состояния здоровья военнослужащих, в том числе в авиационной медицине, разрабатывались и ранее (Песков Н.Н., 1999; Остапишин В.Д., 2003). Однако в доступной литературе публикации, посвященные комплексному анализу данных лучевого обследования пилотов во взаимосвязи с наиболее значимыми факторами летного труда, отсутствуют. Для оптимизации ранней диагностики изменений в состоянии здоровья летного состава, а также построения системы их профилактики и реабилитации предложено решающее правило, позволяющее отнести любого пациента к определенному кластеру.

Построено решающее правило методами дискриминантного анализа. При этом линейные дискриминантные функции Фишера вычисляли по следующим формулам:

F1 = 2,322 A + 0,001 Т + 2,683 S + 4,472 i – 91,546;

F2 = 2,906 A + 0,002 Т + 2,934 S + 5,187 i – 130,913;

F3 = 3,387 A + 0,005 Т + 3,145 S + 5,553 i – 168,240;

где F – дискриминантная функция; А – возраст летчика, годы; Т – общий налет, часы; S – род авиации (1 – ВА, 2 – ИА, 3 – ИБА, 4 – ВТА, 5 – МПА, 6 – ГРП); i – ИМТ, кг/м2. При этом наблюдение относится к тому кластеру, номер которого совпадает с номером дискриминантной функции, имеющей наибольшее значение.

Разработанное решающее правило имеет общую точность 95,4%, при этом доля правильно классифицированных наблюдений составляет в первом кластере 96,8%, во втором – 95,1%, в третьем – 94%. Сверхсуммарное значение данного правила для практической авиационной медицины заключается в том, что его использование способствует формированию системы индивидуальной профилактики заболеваний у летного состава на основе оптимизации лучевой диагностики.

В процессе исследования установлено, что ДЗП страдают опытные высококлассные пилоты, налетавшие более 1300 часов, а также летчики, имеющие ИМТ более 27 кг/м2, что в совокупности с высоким уровнем дисквалификации летного состава по этой группе болезней требует ее отдельного рассмотрения. Высокая актуальность ДЗП у летного состава подтверждена в нашем исследовании: более чем у трети обследованных пилотов (35%) выявлены проявления ДЗП, по поводу которых списаны с летной работы 28% летчиков (от общего числа дисквалифицированных пилотов). Это согласуется с данными большинства исследователей (Вартбаронов Р.А. и соавт., 1999; В.В. Власов, С.Г. Пицык, 2000; Cox J.E. et al., 2000; Бухтияров И.В. и соавт., 2001).

Для изучения состояния позвоночника применили более 14 тыс. исследований, подавляющее большинство которых было представлено традиционными рентгенологическими методиками. Анализ результатов исследования был выполнен применительно к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника.

Среди летного состава различные аномалии костных структур позвоночника встречались примерно с той же частотой, что и в популяции (Schall D.G., 1989). Причем, если в СI-CVII и LI-SI они выявлялись достаточно часто (10,8% и 12,5% соответственно), то в ThI-ThXII диагностировались значительно реже (до 0,1% случаев). В СI-CVII наиболее часто встречались аномалия Киммерле и незаращение задней дуги атланта, в LI-SI – незаращения задних дуг позвонков. Выявленные аномалии не препятствуют летной деятельности, но требуют более пристальной оценки при динамическом радиологическом исследовании в интересах ВЛЭ.

Сколиоз СI-CVII 1-й степени выявлен у 2,9% летчиков, средний возраст которых составил 40,2 ± 1,8 года, при этом отсутствие сколиоза отмечено при возрасте летного состава 37,7 ± 3,05 года. Следует отметить, что налет в 1-й группе составил в среднем 1864 часа, а во второй – 1549 часов. ИМТ у обеих категорий пилотов достоверно не отличался (p > 0,05). Сколиоз СI-CVII 2-й степени диагностирован только у 0,1% летчиков, их возраст был менее 35 лет, а ИМТ был высоким (29,5 ± 1,8 кг/м2).

Признаки нестабильности СI-CVII диагностированы у 1,6% пилотов, налет которых превышал 1800 часов, признаки стеноза – у 1,5% пациентов, возраст которых был более 40 лет и средний налет – более 1750 часов. Изменения замыкательных пластинок СI-CVII разной степени выраженности (их уплотнение, неровность контура) выявлены у 32,1% пилотов, что сочеталось с большим возрастом 40,8 ± 2,64 года и средним общим налетом 1756,4 часа. Грыжи Шморля СI-CVII у летчиков встречались крайне редко – до 0,3%. При отсутствии изменений замыкательных пластинок СI-CVII средний возраст летного состава был 36,5 ± 1,26 года, а налет – 1472,1 часа (p < 0,05), ИМТ в этих подгруппах не отличался.

Проявления спондилеза СI-CVII выявлены у 23,4% пилотов, средний возраст и средний налет которых составил 40,9 ± 2,61 года и 1774,8 часа соответственно. При отсутствии признаков спондилеза СI-CVII средний возраст летного состава и общий налет были достоверно меньше: 36,9 ± 3,19 года и 1496,9 часа соответственно. Признаки артроза СI-CVII выявлены у 25,5% пациентов со средним возрастом 40,7 ± 2,62 года и налетом 1767,2 часа, что достоверно больше (p < 0,05), чем у летчиков без признаков артроза.

По клиническим показаниям статические исследования СI-CVII у 15,3% пациентов дополняли функциональной рентгенографией, что позволило диагностировать блок и нестабильность двигательных сегментов различной степени у 3,7% пилотов.

ходЭдЭдЦдЦдПоЖододододододєдідідідєдододєдєдодододод¬д¬доЖодєд¬дєд¬д

???????

загрузка...