Delist.ru

Современная лучевая оценка состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-лечебной экспертизы (25.12.2007)

Автор: ЛУБАШЕВ ЯКОВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

С целью определения состояния здоровья у обследованных контингентов летного состава использованы общепринятые критерии распространенности и структуры заболеваемости, а также дисквалификации пилотов и ее причин. В качестве показателей распространенности заболеваемости или медицинской дисквалификации, т. е. интенсивных статистических показателей, относящихся ко всему контингенту летного состава, включающего и здоровых лиц, использованы относительные уровни заболеваемости или дисквалификации по группам заболеваний в соответствии с требованиями ВЛЭ. В анализе интенсивных показателей заболеваемости и дисквалификации использованы структурные показатели, отнесенные в процентах только к контингенту лиц летного состава, исключающего здоровых лиц.

Для выявления особенностей воздействия различных факторов летного труда, а также патогенетических механизмов формирования патологии по данным лучевого обследования детальному анализу подвергнуты такие показатели, как род авиации, возраст, налет и росто-массовые показатели летного состава. При этом рассчитывался индекс массы тела по формуле

ИМТ = М / Н2,

где ИМТ – индекс массы тела, кг/м2; М – масса тела, кг; Н – рост, м.

Анализ эффективных доз лучевой нагрузки в процессе лучевого обследования осуществлялся по усовершенствованной нами методике расчетным способом

Е = К * CTDIvol,

где Е – эффективная доза, мЗв; К – коэффициент конверсии (0,20–0,96); CTDIvol – индекс объемной РКТ-дозы.

Ультразвуковые исследования в период с 1997 г. выполняли на аппаратах Toshiba 77, Aloka (210 DX, 260, SSD 630, SSD 650), Эхо-диагност, Logiq (200 и 7) с различной частотой датчиков от 3,5 до 12 МГц. В настоящем исследовании использованы разработанные А.Ю. Васильевым (1994) методики выполнения УЗИ в целях ВЛЭ, которые дополнены и оптимизированы с учетом современных технических возможностей ультразвуковых сканеров (за счет включения в диагностический алгоритм всех режимов допплерографии, тканевой гармоники, постпроцессорного анализа с получением трехмерных изображений). Полученные диагностические изображения заносили в цифровой архив, а данные количественной и качественной оценки органов и систем обобщали в специально разработанной компьютерной программе.

Традиционные РИ выполняли на рентгеновских аппаратах и диагностических комплексах Диагност-56, Абрис-УРС, Абрис-УРТ (МГП Абрис-Philips), Телелемедикс Р Амико, СД-РА (ТМО НИИЭМ-Philips), Ортопантомограф 5/15 (Siemens) по общепринятым методикам (Кишковский А.Н., 1990; Линденбратен Л.Д., 1997).

Рентгеновские компьютерно-томографические исследования проводили с использованием томографов Somatom AR.T и Somatom Emotion (Siemens). В процессе выполнения РКТ использовали общепринятые методики исследования, адаптированные к пошаговому и спиральному сканированию (Аносов Н.А. и соавт., 2004; Прокоп М., Галански М., 2006). В зависимости от целей и задач исследования, а также с учетом ИМТ и прогнозируемого индекса объемной РКТ – дозы для снижения эффективной дозы стандартные пакеты программного обеспечения адаптировали: изменяли параметры спирального сканирования (увеличивали питч до 1,5–2, модифицировали показатели mAs и kV).

РИД при исследовании летного состава выполняли с применением сканера ВНР МВ-8200 по общепринятым методикам (Бережной Е.С., 1995; Портной Л.М., 2001).

МРТ проводили в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (сканеры Gyroscan (Philips) и Opart (Toshiba) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т и 0,35 Т соответственно) и в ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (томограф Signa 1,5 Т (General Electric) с участием специалистов лучевой диагностики указанных лечебных учреждений. Исследование всех анатомических областей выполняли по общепринятым методикам с использованием поверхностных матричных катушек (Rinck P.A., 2003; Ратников В.А., 2006).

Исходные данные накапливали в виде баз данных лучевого обследования. Предложили 560 критериев оценки результатов рентгенологических и радионуклидных исследований, УЗИ, РКТ и МРТ, которые в последующем использовали в процессе статистической обработки на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Statistica 7,0 и SPSS 13,0 для Windows, адаптированных для решения медико-биологических задач (Боровиков В.И., 2001; Бююль А., Цефель П., 2001). Математическую обработку данных начинали с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. Проводился расчет средних количественных характеристик состояния летного состава по данным лучевого обследования и стандартной ошибки среднего; оценка значимости различий средних значений показателей в независимых выборках с помощью t-критерия Стьюдента (для количественных признаков с нормальным распределением) и по критерию с поправкой Йетса (для качественных признаков); параметрический корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции – r) для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными факторами летного труда и результатами лучевой диагностики.

Далее изучали связь неметрических переменных в таблицах сопряженности. Проверка гипотезы о независимости двух переменных таблицы сопряженности осуществлялась на основании критерия хи-квадрат-Пирсона. Результаты анализа таблиц сопряженности признаков позволили предположить наличие некоторой внутренней структуры данных и сформулировать гипотезу о существовании подмножеств случаев (подгрупп в общей массе летного состава), однородных по возрасту, росту и массе тела, а также по роду авиации и общему налету.

В качестве метода кластеризации выбран двухшаговый кластерный анализ, который разработан специально для больших наборов данных и может быть применен как с непрерывными, так и с категориальными признаками. На первом шаге использовали последовательный подход объединения в кластеры, при этом получили много мелких кластеров, а на втором шаге применили традиционный иерархический кластерный анализ, в результате которого предварительные группы объединили в три итоговых кластера. Для построения решающего правила, определяющего принадлежность наблюдения к конкретному кластеру, использован метод дискриминантного анализа. В каждом из выделенных кластеров были изучены структурные зависимости переменных и построены объяснительные логлинейные модели, в которых логарифмы частот наблюдений в ячейках многомерной таблицы сопряженности были представлены в виде линейной функции параметров. Комплексная математико-статистическая обработка полученных результатов исследования с элементами ROC-анализа использована для определения диагностической эффективности лучевых методов исследования, основные показатели которой включали в себя чувствительность, специфичность и точность методов визуализации.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным углубленного анализа установлено, что общее количество радиологических исследований, выполненных 9250 летчикам, составило 101 743, т. е. на каждого пациента пришлось в среднем 11 лучевых диагностических методик. Более половины от общего объема лучевой диагностики было представлено ультразвуковыми методиками (69 379 исследований), что составило примерно 7,5 исследования на каждого пациента. Характерно, что объем использованных при обследовании летного состава ультразвуковых методик с 1997 по 2004 г. увеличился практически в 2 раза. При этом анализ структуры исследований показал, что всему летному составу выполнены УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочевого пузыря и предстательной железы, в том числе, 8,6% пациентов исследование проводили в динамике обследования и лечения.

Анализ структуры традиционных РИ (всего 30 459 исследований) показал, что основной их объем был представлен обследованиями позвоночника (45,9%), ОГК (23,3%) и лор-органов (17,9%). Доля остальных методик составила всего 12,9%. При этом в среднем летчику выполнено 3,3 РИ, что соответствует требованиям «Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации МО РФ» (1999).

РКТ выполнена в объеме 1177 методик, подавляющее большинство которых применили для исследования ОНП (34,8%), головного мозга и костей черепа (24,7%), а также пояснично-крестцового отдела позвоночника (12,3%). Анализ структуры РКТ в хронологическом аспекте позволил установить, что на постоянном уровне сохраняется потребность в исследованиях ОГК, ОНП, мочевыделительной системы (при подозрении на мочекаменную болезнь). При этом снизилось количество исследований органов брюшной полости, позвоночника и головного мозга, что обусловлено совершенствованием методик УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также более активным и обоснованным применением МРТ в изучении головного и спинного мозга, диагностике заболеваний позвоночника.

Методики РИД (459 исследований) использованы при обследовании 424 пациентов. При этом основную часть их составили сканирование печени – 243 человека (53%) и щитовидной железы – 117 пациентов (25,5%). Значительно меньше было выполнено сцинтиграфий скелета – 83 летчика (18%) и почек – 14 человек (3,1%).

За период с 2002 г. МРТ использовали при обследовании 196 летчиков, при этом выполнили 269 методик исследования, при этом в 2005 г. по сравнению с 2002 г. объем МРТ в диагностике состояния здоровья летного состава увеличился более чем в 3 раза. Активно применяли методики МРТ в диагностике патологии позвоночника, головного мозга и сосудов, выявлении заболеваний органов брюшной полости, желчных и панкреатических протоков, а также коленных суставов.

Таким образом, на стационарном этапе ВЛЭ лучевая диагностика состояния здоровья летного состава представлена традиционными РИ, УЗИ, РИД, РКТ и МРТ. Основной объем лучевого обследования представлен ультразвуковыми (68,2%) и рентгенологическими методиками (29,9%). При достаточно постоянном общем годовом объеме исследований (от 9320 до 15195) отмечена устойчивая тенденция к увеличению количества применяемых методик УЗИ и МРТ при уменьшении объема применяемых методик РИ и РИД. Установленные особенности не противоречат требованиям руководящих документов и согласуются с мнением ряда авторов о необходимости снижения лучевых нагрузок на пилотов при медицинских обследованиях (Яблонцев Н.Н., 1989; Портной Л.М., 2003; Шафиркин А.В. и соавт., 2004).

В зависимости от принадлежности к родам авиации пилоты были разделены на шесть групп. При этом большинство летного состава было представлено летчиками ВТА (4034 человека, 43%) и ИА (3693 человека, 40%). Летный состав других родов авиации (ВА, ИБА, МПА) и ГРП суммарно был представлен группой из 1523 пациентов (17%). Ежегодно освидетельствовали от 818 (2002) до 1471 (2003) летчиков. При этом количество пациентов в зависимости от рода авиации было вариабельным. Так, пик по максимальному объему обследованных летчиков из числа ВА пришелся на 1997 и 1998 гг. (165 и 218 пилотов соответственно). Наибольшее количество пилотов ИА было обследовано в 2003 и 2004 гг. (679 и 605 человек соответственно).

Большинство обследованных пилотов (68,6%) имели возраст от 31 до 45 лет и только 11,4% стационарно обследованных в целях ВЛЭ пилотов были в возрасте 26–30 лет. Однако именно в этом возрасте начинается формирование ранних доклинических изменений в органах и системах под воздействием факторов летного труда. Возраст 46–50 лет имели 10,3% пилотов, а в возрастных группах до 25 и старше 50 лет общее количество летчиков составило всего 9,5%.

Одним из критериев интенсивности профессиональной деятельности пилотов является общий налет, что подтверждают исследования целого ряда отечественных и зарубежных авторов (Berry C.A., 1999; Книга В.В., Пицык С.Г., 2003; Кантур В.А., 2006). Установлено, что более трети обследованных летчиков (3163 человека, 34,2%) имели общий налет 1301–3000 часов. Практически каждый пятый пилот (1763 человека, 19,1%) имел налет от 801 до 1300 часов, а 1280 (13,8%) летчиков налетали более 3000 часов. Анализ общего налета с учетом рода авиации показал, что наибольшие его значения были у летчиков ВТА: 583 (14,5%) пилота налетали от 801 до 1300 часов, 1576 (39%) – 1301–3000 часов и 1076 (26,7%) – более 3000 часов. Практически каждый третий летчик ИА (1080 человек, 29,2%) налетал от 1301 до 3000 часов, 843 (22,8%) – 801–1300 часов, 597 (16,2%) – 301–500 часов. Среди пилотов ВА превалировали летчики с налетом 801–1300 часов (155 человек, 20,8%) и 1301–3000 часов (287 человек, 38,6%). Аналогичными особенностями характеризовались летчики ИБА, большинство из которых (246 пилотов, 57%) также имели налет 801–3000 часов. Летчики МПА отличались достаточно высокими показателями общего налета: 61 (38,4%) пилот налетал от 1301 до 3000 часов, 63 (39,6%) – от 501 до 13000 часов.

Следовательно, полученные нами данные подтвердили известные закономерности: наибольшим показатель времени общего налета был у пилотов ВТА (Пономаренко В.А., 2005). В других родах авиации подавляющее большинство летного состава имели налет от 1301 до 3000 часов. Как и ожидалось, между возрастом и общим налетом была выявлена достоверная прямая сильная зависимость (r = + 0,86; p < 0,01), имеющая место в возрасте до 60 лет.

Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что к особенностям летного труда относится формирование избыточной массы тела у пилотов за счет воздействия целого ряда таких факторов, как высокая калорийность летных пайков и гиподинамия (Власов В.В., 1991, 1995; Остапишин В.Д., 2003). Изучение роста и массы тела летного состава привело к выявлению зависимости ИМТ от возраста. Установлено, что наименьшие значения ИМТ отмечены в возрастных группах до 25 лет, достоверно больше ИМТ был у летчиков в возрасте старше 41 года и достигал максимума (28,6 кг/м2) в возрастной группе пилотов от 51 до 60 лет. Однако не выявлено достоверной зависимости ИМТ от рода авиации, что противоречит данным литературы о высоких значениях ИМТ преимущественно у пилотов ВТА и ВА (Варус В.И., 1997; Бедненко В.С. и соавт., 2001).

Следующим этапом исследования явился анализ структуры заболеваемости и дисквалификации летного состава (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика освидетельствованного летного состава по степени годности к летной работе (по данным ВЛК)

Решение ВЛК Годы, количество пациентов Всего

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Абс. %

Годен к летной работе Всего 546 502 663 1013 890 782 746 792 588 6522 62,8

«Здоров» 59 25 30 65 32 31 32 29 32 335 3,2

Имеют диагнозы 487 477 633 948 858 751 714 763 556 6187 59,6

В т.ч. по пункту 50 61 57 65 85 98 102 93 85 75 721 6,9

Восстановлен на летной работе - - - 59 24 21 22 28 21 175 1,7

Негоден к летной работе 381 332 213 252 210 304 300 248 182 2422 23,4

Отпуск по болезни 21 15 8 4 4 7 4 2 1 66 0,6

Освобожден от полетов 80 87 81 101 105 86 78 88 67 773 7,4

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8