Delist.ru

Комплексная оценка эффективности контроля над бронхиальной астмой (на модели Томской области) (25.12.2007)

Автор: Ленская Людмила Геннадьевна

Прямые расходы на лечение бронхиальной астмы с учетом схемы терапии (в ценах 2000 г.), тыс. руб./год

Схемы терапии Средняя стоимость лечения Стоимость с учетом эффективности терапии

Эффективный контроль Неэффективный контроль

1-я схема, n = 229 11,524 ( 0,076 1,710 ( 0,078* 11,524 ( 0,089

2-я схема, n = 165 8,257 ( 0,045 0,368 ( 0,014* 8,257 ( 0,035

3-я схема, n = 36 14,695 ( 0,067 13,006 ( 0,089* 16,384 ( 0,097

Примечание: * p<0,05 при сравнении групп с эффективным и неэффективным уровнями контроля.

В результате расчетов методом «затраты - эффективность» был проведен анализ трех клинических ситуаций в схеме лечения и построено дерево решений с учетом разделения по эффективности в каждой ситуации (рис. 7). В дальнейшем на каждую ветвь дерева накладывалась соответствующая стоимость лечения (рис. 8). Окончательный анализ показателей доказал преимущества третьей схемы лечения по сравнению с двумя другими (рис. 9).

Рис. 7. Оценка эффективности трех подходов к лечению больных БА

Рис. 8. Оценка прямых затрат при различных подходах к лечению БА

Рис. 9. Показатель «затраты – эффективность» при различных подходах к лечению БА. Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат

Показатели «затраты – эффективность» при различных схемах лечения отражены в табл.13. Полученные данные свидетельствуют о том, что при 3-й схеме лечения с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста оправданы высокие затраты на базисную терапию не только с точки зрения повышения качества жизни, но и эффективности вложенных средств. Таким образом, сложившаяся практика медикаментозной терапии привела к тому, что большие расходы на ЛС и госпитальный сектор (как в группе А, так и в группе Б) способствуют достижению эффективного контроля только в 13,5–14,6% случаев. Наши ожидания преимуществ базисной терапии БА при отсутствии строгого медицинского наблюдения за больными не оправдали себя. Приходится признать факт, что дешевле больного не лечить базисными препаратами, чем лечить его неправильно (недостаточно, с неоправданными отступлениями от протокола).

Таблица 13

Показатели( «затраты – эффективность» в зависимости от схемы лечения,

в тыс. руб. / %

Схема лечения Показатели

Эффективный контроль Неэффективный контроль

1-я схема 0,1267 0,1332

2-я схема 0,0252 0,0966

3-я схема 0,1463 0,1476

Примечание: * Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат (показатель издержкоемкости).

Таким образом, можно сформулировать основные положения концепции контроля над БА:

1) главное место в контроле над симптомами БА занимает адекватная степени тяжести базисная терапия;

2) инструментом контроля могут быть использованы критерии E.Bateman;

3) необходим учет дополнительных факторов риска неконтролируемого течения заболевания;

4) необходимо использовать принципы эффективного менеджмента заболевания:

- знать и мониторировать эпидемиологическую ситуацию по БА;

- использовать высокоэффективные или приемлемые по эффективности ЛС под строгим контролем врача (амбулаторного);

- консолидировать источники финансирования (ОМС, соцобеспечение, фондодержание и др.);

- усилить мотивацию пациентов к достижению контролируемого течения заболеа

Поскольку фармакоэкономические исследования делают представление о стоимости лечения БА более реалистичными, поэтому следует не только предпринять попытку изучения полных экономических издержек с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатом лечения, но и считать это существенным фактором в менеджменте БА. При переходе здравоохранения на метод менеджмента заболевания (БА в частности) следует учитывать объективное распределение ответственности за результаты лечения между участниками процесса. Однако работа по созданию исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств находится в зачаточном состоянии.

Если поведение больных слабоформализовано (часто интуитивно), то им необходимы дополнительная информация, специально подобранный и подготовленный персонал, понимающий особенности их восприятия образовательных программ, проводимых для повышения эффективности взаимодействия в лечении. При реализации данных программ, направленных на пациентов с БА, для повышения их эффективности и сокращения возможного ущерба лечения и самого образования следует учитывать степень обучаемости и социальный статус обучаемых. Это дает организатору здравоохранения (менеджеру), работающему над проблемами БА, представление о характере принятия пациентом текущих решений по контролю над заболеванием и понимания пациентом меры своей ответственности. Такое знание делает менеджера здравоохранения способным принимать адекватные решения при любом развитии взаимодействий между участниками процесса лечения и медицинского наблюдения. Следует учитывать распределение поведения обученных пациентов по двум вариантам принятия решений, которые могут содержать:

а) попытку переложения издержек на госпитальный сектор (что проявляется в увеличении случаев госпитализации и их удорожании по сравнению с контрольной группой соответствующей степени тяжести заболевания, не прошедших обучение);

б) попытку консолидированного бюджета переложить издержки на пациента через введение в формулярные списки ЛПУ номинально более дешевых ЛС с эффективностью ниже, чем требуется.

Вряд ли правильно полагаться в эффективном лечении БА на терапевтов поликлинической сети, необходимы специально обученные кадры (пульмонологи, аллергологи, методисты, медсестры). Нами проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным с БА в поликлиниках г. Томска фармакоэпидемиологическим методом. Исследование показало значительные дефекты в работе амбулаторного звена: посещаемость поликлиник в несколько раз ниже экспертных показателей; 17,7% больных вообще не посещали поликлинику в течение года. В 25,9% случаев участковым врачом не установлена степень тяжести БА, в 7,9% - форма БА, что позволяет усомниться в адекватности базисной терапии БА у большинства больных.

Амбулаторная карта больного не содержит достаточной информации о потребности в различных видах медицинской помощи (например, об экстренных госпитализациях); мониторирование пациентов с оценкой симптомов, функциональных параметров производится в 3,1-19,2% случаев, что крайне недостаточно для наблюдения за пациентами в современных условиях; профилактика обострений и течения БА проводится в 3,3-8,8% случаев.

В 26,9% случаев нет сведений о проводимой базисной терапии; назначение базисной терапии не контролируется, не соответствует «ступеням» лечения в зависимости от тяжести состояния; имеется множество дефектов ведения пациентов, что делает лечение небезопасным для больных; преемственность в лечении соблюдается только в 10,4% случаев.

Исходя из изложенного, следует признаться, что дистанция между нашим пониманием основных положений документа GINA и внедрением их в реальную клиническую практику еще слишком велика. Очевидно, что именно это обстоятельство ограничивает успехи по достижению контроля над БА у наших больных, а также очевидна невозможность ориентации на поведение пациентов в реальных условиях контроля за лечением.

Согласно описанным качественным критериям амбулаторной помощи больным БА, нами предложена причинно-следственная диаграмма «Неэффективная амбулаторная помощь хроническим больным на примере БА» (рис. 10).

Процесс оказания амбулаторной помощи пациентам с БА (как пример хронического неинфекционного заболевания) отражен нами в виде диаграммы Ишикавы, которая помогает наглядно представить не только сам процесс, но и обсудить возможные механизмы коррекции и послужить действенным инструментом необходимых изменений (нейтрализации неблагоприятных тенденций функционирования системы). Необходимо обозначить проблемы, понятийно связанные с субъектом оказания услуг здравоохранения, признаться обществу, чего можно ожидать реально при сложившемся уровне технологии, квалификации специалистов, уровне оснащения и схеме и характере финансирования процессов оказания помощи. Грамотно консолидированный на этой основе менеджмент, в том числе финансовый, принесет только пользу всем участникам процесса, позволит приобрести дополнительные преимущества в качестве оказываемых услуг. Управление, ориентированное на достижение эффективности функционирования амбулаторной помощи, включает, на наш взгляд, следующие группировочные признаки процесса оказания помощи: медперсонал, оборудование, организация медицинской помощи, материал, процесс лечения, оценка эффективности. Представленная классификация этапов не преследует принципа их ранжирования, что расширяет возможность использования вариантов анализа целей, демонстрирующих взаимоотношения здоровья и здравоохранения. При этом мы не ставим в процессе данного обсуждения задач получения исчерпывающей характеристики процессов по всем функциям участников системы здравоохранения. Однако существенным является понимание того, что возможность полного удовлетворения потребности в здоровье определяется возможностью установления контроля над всеми факторами, способными на него влиять. Анализ группировочных признаков, обеспечивающих управление процессом оказания амбулаторной помощи, может быть представлен следующим образом.

загрузка...