Delist.ru

Комплексная оценка эффективности контроля над бронхиальной астмой (на модели Томской области) (25.12.2007)

Автор: Ленская Людмила Геннадьевна

Преднизолон, мг 14,1 ( 0,8 _

Полькортолон, мг 9,8 ( 0,84 _

86,4% больных, не достигших контроля над астмой, получали неадекватную ежедневную базисную терапию: снижены ежедневные дозы флютиказона, беклометазона, завышенные дозы будесонида.

Базисная терапия в группе пациентов с неконтролируемой БА имела следующие характеристики (рис.1).

Рис. 1. Причины неконтролируемого течения БА

Как видно из рис.1, основными причинами приема неадекватной базисной терапии у пациентов с неконтролируемым течением астмы были: сознательное занижение суточных доз, отсутствие ПФМ-контроля, территориальная отдаленность от квалифицированных медицинских центров, сознательный прием более дешевых, но менее эффективных противовоспалительных препаратов, игнорирование принципов профилактики астмы, перерывы в лечении и др.

Таким образом, установлены существенные различия в характеристиках базисной терапии у пациентов с контролируемой и неконтролируемой БА: объем, режим терапии у пациентов с неконтролируемой БА не соответствовали стандартам лечения. Вероятно, нарушение клинических рекомендаций относительно базисной терапии является существенным фактором риска неконтролируемого течения заболевания у 86,4% больных БА.

Является ли возможным достижение контроля над БА при соблюдении стандартов базисной терапии? Для ответа на этот вопрос проведено клинико-фармакологическое исследование в строгом соответствии с правилами GCP. Пациенты контрольной группы получали серетид в дозе 250/50 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сут в течение 12 мес. В случае развития обострения или ухудшения контроля над симптомами БА в процессе проведения второго этапа исследования применялась стандартная терапия обострения БА с использованием системных кортикостероидов. Все пациенты посетили специалиста не менее 15,5 раза, вели стандартные дневники наблюдения. Результаты отражены в табл.7.

Таблица 7

Количественные показатели достижения отдельных параметров критериев

по E. Bateman в контрольной группе, n (%)

Критерии контроля по

E. Bateman Начало наблюдения, n = 36 Через 12 мес наблюдения, n = 36

Дневные симптомы 4 (11,1) 36 (100)

Ночные симптомы 0 36 (100)

Потребность в бронхолитиках 0 32 (88,9) (

Обострения 6 (16,7) 32 (88,9) (

Суточная лабильность бронхов (%) 3 (8,3) 35 (97,2)

Среднесуточные значения ПСВ (%) 4 (11,1) 35 (97,2)

Побочные эффекты Нет Нет

Установлено, 88,9% пациентов контрольной группы достигли в течение 1 месяца уровня «золотого стандарта» и «хорошего контроля» и сохранили его к концу года наблюдения.

Показано, что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога), использовании высокоэффективных базисных препаратов и адекватном степени тяжести объеме терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев (контрольная группа). При отсутствии регулярного контроля врача за лечением ( с использованием базисной терапии или традиционным) полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б.

В работе был проведен также анализ других факторов, обсуждаемых в литературе как возможно причастных к неконтролируемому течению заболевания. Известно, что важное значение для эффективности лечения имеет мотивация пациента, которая в значительной степени связана с уровнем знаний о заболевании и методах лечения. Мы проанализировали результаты образования пациента в астма-школе с позиций достижения контроля над заболеванием (табл. 8)

Таблица 8

Уровень контроля над бронхиальной астмой в зависимости от образования больных в астма-школе *

Группы Уровни контроля

I II III IV

n % n % n % N %

Больные, обученные в астма-школе,

n = 287 (72,8%)

Больные, не обученные

в астма-школе,

n = 107 (27,2%)

n = 394 (100%)

Примечание: * Критерии контроля по E.Bateman

Из табл. 5 следует, что среди больных, достигших «золотого стандарта» контроля, 85,7% было обучено в астма-школе, 14,3% пациентов не прошли обучения в астма-школе. В группе получавших базисную терапию все пациенты, достигшие «идеального уровня» контроля, были обучены в астма-школе. С уменьшением степени контроля (II и III уровни) в обеих группах увеличивалось число пациентов, не прошедших обучение, что наиболее наглядно среди пациентов, не получавших базисной терапии. В исследовании установлено, что пациенты-женщины, получавшие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе (группа А), достигали более высокого уровня контроля над болезнью в сравнении с пациентами-мужчинами.

Сопутствующая патология встречалась во всех подгруппах с контролируемым течением БА у пациентов, получавших базисную терапию (в 36,6%). В группе не получавших базисной терапии сопутствующая патология была установлена только в подгруппах со II и III уровнем контроля (33,9-41,7%), причем преобладала ГБ. При неконтролируемом течении БА сопутствующая патология наблюдалась в группе А в 84,7%, в группе Б – в 64,8% случаев. Вероятно, наличие сопутствующей патологии служит ограничительным фактором достижения контроля над симптомами БА.

В социальном статусе пациентов сравниваемых групп были установлены различия: в группе получавших базисную терапию преобладали пенсионеры и инвалиды (I, II уровни контроля), на втором месте были работающие пациенты. В группе не получавших базисной терапии преобладали работающие и учащиеся. Следовательно, работающие пациенты (чаще мужчины), не принимавшие базисной терапии, не обученные в астма-школе, составляют группу риска нестабильного течения БА.

Семейный доход на одного члена семьи, болеющего БА, отражает его низкий социальный статус. У пациентов группы А с контролируемым течением заболевания в 71,4-93,3% зарегистрирован низкий доход, составивший менее 1000 руб./чел. (пенсионеры, инвалиды). У пациентов группы Б с контролируемым течением заболевания, не получавших постоянной патогенетической терапии, установлен доход более 1000 руб./чел. в 33,3-50,5% случаев, причем это были преимущественно работающие и учащиеся. При неконтролируемом течении заболевания в группе А сохраняется стабильно высокий процент пациентов с низким уровнем дохода (89,4%), в группе Б достигает максимально высокого уровня – 85,1%. Таким образом, низкий доход у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА в сочетании с сопутствующей патологией ассоциирован с отсутствием контроля над симптомами БА.

Самооценка течения заболевания является важным фактором мотивации регулярного лечения: в группе А при «идеальном контроле» в 100% случаев пациенты оценили его как хорошее, с уменьшением степени контроля увеличивается доля пациентов, оценивающих течение БА как удовлетворительное. Пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение БА как плохое в группе А не было. В группе Б доля пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение заболевания как удовлетворительное, была больше. При неконтролируемом течении БА число лиц, оценивающих заболевание как удовлетворительное, было значительным в обеих группах (до 41,8–47,5%); 18,3–21,3% больных оценивали его как плохое, причем в группе Б этот процент был наибольшим. Самооценка состояния больными БА с неконтролируемым течением заболевания, показала, что только 17-21% больных обеих групп оценили его как тяжелое, в 47-49% случаев оценили его как удовлетворительное, в 31,9-33,8% - как хорошее. Вероятно, что пациенты недостаточно ориентированы в целях и задачах постоянной, плановой терапии астмы, профилактики обострений и мониторинга в целом. Все это в совокупности ведет к минимизации своих ощущений болезни, не влечет за собой эффективных действий как со стороны врача, так и больного.

загрузка...