Delist.ru

Комплексная оценка эффективности контроля над бронхиальной астмой (на модели Томской области) (25.12.2007)

Автор: Ленская Людмила Геннадьевна

** - дополнительные критерии III уровня контроля: не более 4-х последовательных дней с симптомами в месяц (ПСВ ( 80%, суточная лабильность ( 20%).

Все больные вели стандартные дневники наблюдения, в которых регистрировалась (в баллах) выраженность симптомов астмы (кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья, пропуск работы в связи с астмой) следующим образом: 0 – отсутствие симптомов, 1 – незначительные, 2 – умеренные, 3 – сильные, а также отражался режим лечения больного в виде указания базисного препарата и потребности в симптоматической терапии. Нежелательные лекарственные явления от проводимой терапии оценивались аналитически за последние 12 мес и при клиническом осмотре пациента, регистрировались в дневнике наблюдений. Пациенты, включенные в исследование, проводили пикфлоуметрию перманентно в течение года. Определялись суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также обратимость бронхиальной обструкции (с этой целью использовался пикфлоуметр «Mini Wright», Англия). Всем больным проведено исследование функции легких на аппарате «Flowckriin» (Erich Jaeger): спирометрия, кривая «поток - объем» по стандартной методике.

Оценивался атопический статус пациента, для этого использовали данные анамнеза, результаты кожного аллергологического тестирования. При аллергологическом обследовании у пациентов выявлена сенсибилизация к аэроаллергенам домашних помещений: клещам домашней пыли (67%), эпидермальным (41%), инсектным (38), грибковым (59%) и пыльцевым (39%). При необходимости проводилась дифференциальная диагностика хронических заболеваний легких. С этой целью использовали бронхоскопические, рентгенологические, морфологические, цитологические, бактериологические методы обследования. Больные проконсультированы лор-врачом, аллергологом и другими узкими специалистами по показаниям.

Диагноз «бронхиальная астма» верифицировался на основании следующих критериев: наличие анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания, обратимость бронхиальной обструкции в тесте с бронхолитиком больше 12% при одновременном отсутствии ХОБЛ. Обратимость бронхиальной обструкции считалась доказанной при повышении FEV1 более чем на 200 мл и на 12% относительно показателя до применения бронходилататора, при одновременном сочетании изменения FEV1 на 200 мл и 12% обязательно, а также при отсутствии сочетания FEV1/FVC меньше 70% и FEV1 меньше 80% от должного показателя после ингаляции 400 мкг сальбутамола при помощи спейсера. Степень тяжести заболевания устанавливалась ретроспективно (по данным анамнеза и результатам текущего клинического обследования) согласно критериям проекта GINA, а также в соответствии с положениями Международной классификации болезней Х пересмотра.

В рамках клинико-фармакологического исследования принимали участие 36 пациентов контрольной группы, получившие адекватное базисное лечение в рамках клинико-фармакологического исследования. В группу включались пациенты, соответствующие следующим критериям:

Амбулаторные больные с ранее подтвержденным данными инструментального исследования (FEV1 меньше 80%, обратимость обструкции при пробе с короткодействующим бета2-агонистом меньше 12%) диагнозом бронхиальной астмы.

Пациенты, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способные адекватно оценивать свое состояние.

Больные БА, длительно (не менее 2,5 мес) получающие терапию беклометазоном дипропионатом 1500 мкг/сут (или любым другим ИГКС в эквивалентной дозе), на фоне которой у них сохранялась среднесуточная лабильность бронхов больше 40% на протяжении не менее 50% времени за последние 75 сут.

Пациенты с доказанной чувствительностью к кортикостероидной терапии по данным анамнеза (изменения FEV1 больше чем на 20% от должного при терапии преднизолоном в дозе 20 мг 2 раза в сут в течение 14 сут).

В рамках данного исследования оценивалась возможность достижения контролируемого течения БА у больных при условии адекватной базисной терапии и регулярного медицинского наблюдения.

Фармакоэпидемиологическое исследование проведено путем ретроспективного наблюдения за течением БА и лекарственной терапии у 430 больных с заполнением регистрационных анкет, содержащих сведения о больном, его клиническом диагнозе, использовании участковым врачом объективных критериев для оценки тяжести БА и мониторирования симптомов заболевания. Исследовалось количество обращений за медицинской помощью в плановом и экстренном порядке. Оценивался назначенный базисный препарат для лечения БА в год наблюдения, путь его введения (ингаляционный, перорально, парентерально), лекарственная форма (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор, таблетки и др.), назначенная разовая доза, единицы измерения назначенного препарата (мг, мкг), кратность назначения, продолжительность лечения в днях, изменение дозировок, кем назначено лечение (врачом поликлиники, специалистом-консультантом, врачом стационара, другим врачом). По такой же схеме оценивались лекарственные средства, которые больной получал для купирования симптомов БА.

Лечебные технологии при БА оценивались не только с точки зрения их клинической, но и конечной экономической эффективности. С этой целью применен анализ эффективности затрат (CEA) как наиболее приемлемый в рамках проводимого исследования и построение дерева решений. При проведении фармакоэкономического исследования были использованы расчеты только прямых медицинских затрат, связанных с лечением больных БА в течение года, на основе которых определялся коэффициент «стоимость - эффективность» (в процентах). В расчет прямых медицинских расходов мы включали:

- стоимость амбулаторного наблюдения ((тариф ОМС + доплата из бюджета) х число посещений);

- стоимость услуг скорой медицинской помощи ((тариф + доплата бюджета) х число вызовов СМП);

- расходы на содержание пациента в лечебном учреждении ((тариф ОМС + доплата бюджета) х койко-день);

- стоимость лекарственных препаратов для круглогодичного лечения БА (препараты, назначенные по поводу сопутствующей патологии, не учитывались).

По тарифному соглашению с ОМС средняя стоимость койко-дня в пульмонологическом и аллергологическом стационарах Областной клинической больницы (ОКБ) г. Томска в 2000 году составила 180 руб, из них на оплату медикаментов – 26,5 руб. в сутки. Оплата бюджета за комунально-хозяйственные расходы составила 38,2 руб. за 1 койко-день. Одно посещение поликлиники ОКБ по тарифному соглашению с ОМС составило 25 руб. без стоимости медикаментов, оплата бюджета – 8,2 рублей на одно посещение.

Оплата вызовов СМП осуществлялась за счет средств бюджета, из расчета финансового норматива – 143 рубля за один вызов, за комунально-хозяйственные расходы – 10,5 рублей на один вызов СМП.

Ежедневные затраты на астматическую терапию составили:

1. Для пациентов группы А 5,77 руб. на противовоспалительную терапию и 3,37 руб. на симптоматическую терапию астмы (всего 9,14 руб.);

2 Для пациентов группы Б 3,61 руб. на симптоматическую терапию.

3. Для пациентов контрольной группы 34,3 руб. на противовоспалительную терапию и 1,1 руб. на симптоматическую терапию (всего 35,4 руб.).

Стоимость медикаментов, принимаемых постоянно, определялась выбором препарата самим пациентом, исходя из его возможностей, а затем вычислялась как средняя арифметическая в зависимости от степени тяжести и типа проводимой терапии по усредненным ценам на IV квартал 2000 г. Стоимость лечения пациентов контрольной группы была приведена к ценам 2000 г. методом регрессии.

Для выполнения экономической оценки трех альтернативных подходов к лечебным программам (группа А, группа Б, группа контроля) мы выбрали аналитический метод «дерево решений», представленный в виде трех альтернативных блоков (схем):

анализ затрат на больных, получающих базисную терапию, но не имеющих регулярного контроля специалиста за лечением (группа А, 1-я схема);

анализ затрат на больных, не получающих базисной терапии и не имеющих регулярного контроля врача-специалиста за лечением (группа Б, 2-я схема);

анализ затрат на больных, использующих высокоэффективную базисную терапию под строгим контролем врача (группа контроля, 3-я схема).

Клинико-экономический анализ последовательно включал:

оценку клинической эффективности трех схем лечения, в качестве критерия эффективности использовались уровни контроля над симптомами БА по E. Bateman;

расчет сложившихся прямых медицинских затрат на проведение трех схем терапии раздельно за 12 мес;

расчет показателей «затраты – эффективность» при использовании трех схем лечения; построение дерева решений методом моделирования трех клинических ситуаций.

Формирование и обработка банка данных осуществлялась с использованием компьютерных программ Excel, Statistica for Windows. Данные представлены в виде M ± m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка среднего. Исследовался критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента, U- и W-критерии, коэффициент корреляции Спирмана, логический и дискриминантный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первоначально была проведена оценка течения БА у больных Томской области, включенных в исследование. В среднем каждого пациента беспокоили 101,8 ± 4,8 симптома астмы в месяц, из них 54,0 ± 2,8 - в ночное время. В среднем каждый пациент пользовался услугами СМП 11,1 ± 1,7 раза в год, был экстренно госпитализирован в связи с обострением БА 1,0 ± 0,07 раза в год (средний койко-день – 19,7 ± 1,2), в плановом порядке - 0,3 ± 0,03 раза в год (средний койко-день – 4,2 ± 0,5).

Использование строгих количественных критериев для оценки уровня контроля над симптомами БА позволило установить, что в Томской области идеально контролируемая («золотой стандарт») астма зарегистрирована только у 5,3% больных, хорошо контролируемая БА – в 3,3% случаев.

Для оценки контроля в работе использована концепция, предложенная E. Bateman. Ее отличительной особенностью является интегральный подход, основанный на учете симптомов, функциональных параметров и качества жизни одновременно. В соответствии с предложенной концепцией E.Bateman выделяет три уровня контроля: I уровень – «золотой» (идеальный) стандарт контроля, I – «хороший» контроль, III – удовлетворительный.

E.Bateman показал, что не всякая базисная терапия приводит к достижению контроля у большинства больных. К «хорошо контролируемой» относится БА, при которой отсутствуют ночные симптомы, количество дневных симптомов минимально (меньше 1-го балла), отсутствуют обострения, срочные визиты к врачу, использование бета 2-агонистов меньше 2 раз в сут, среднесуточные значения ПСВ больше или равно 80%, колебания ПСВ в течение суток менее 20% и, в дополнение, отсутствуют нежелательные лекарственные явления, связанные с лечением БА. Автором был описан и «золотой стандарт» контроля, когда в течение исследуемого срока не было симптомов астмы и использования бета2-агонистов, показатели ПСВ были в пределах нормы. Подобный подход последователен согласно современным направлениям менеджмента БА: если контроль является целью терапии, тогда результатом терапии должна быть степень, которой контроль должен достичь, т.е. насколько пациент близок к «идеалу».

Действительно, после разделения больных, включенных в данное исследование, в соответствии с критериями E. Bateman фактически получены достоверные различия клинической характеристики БА в группах больных с I и II уровнями контроля по параметрам «длительность заболевания», «дневные симптомы», «потребность в бронхолитиках», «среднее количество симптомов в месяц», «амбулаторные визиты к врачу», «средний койко-день» при плановой госпитализации. При сопоставлении II и III уровней контроля получено достоверное различие по параметрам: «длительность заболевания», «амбулаторные визиты к врачу». При сопоставлении I и III уровней контроля получено достоверное различие по таким параметрам, как «дневные симптомы», «потребность в бронхолитиках». Параметры ФВД существенно не различались в зависимости от уровня контроля. Таким образом, больные с различным уровнем контроля действительно фактически демонстрируют качественно разные клинические состояния.

Анализ отдельных параметров «идеального» течения заболевания у обследуемых пациентов основной группы и группы сравнения (394 человек) показал, что наиболее труднодостижимыми являются критерии, отражающие количество дневных симптомов астмы, при уровне «золотого стандарта» и «хорошего контроля» реже всего достигался критерий контроля по количеству дневных и ночных симптомов, при III уровне контроля реже достигаются функциональные критерии – ПСВ и суточная лабильность бронхов.

Наряду с этим было установлено, что тяжесть астмы не является препятствием для достижения «золотого стандарта» и «хорошо контролируемого» уровня БА (в рамках легкого и среднетяжелого течения), но клиническая характеристика течения БА у больных с разной тяжестью различается внутри каждого уровня контроля. Исследование показало, что критерии E. Bateman являются валидными и релевантными, отражая течение болезни и клиническую характеристику различных групп больных, и могут быть использованы для оценки качества лечения больных БА: большое количество пациентов достигают контроля по отдельным клиническим характеристикам БА, но качественные различия в течении болезни можно зафиксировать, только используя интегральный подход (оценка совокупности критериев контроля по E. Bateman).

загрузка...